关键词：灌肠、结肠穿孔、手术、清创、褥疮、支持治疗、水电解质和营养平衡、体质特殊、尸检
一、基本经过
2007年10月2日－10月9日患者刘女士（以下或称患者）在安贞医院住院，诊断：冠心病、陈旧性心梗，心功能Ⅳ级，慢性支气管炎急性发作，COPD，慢性肾功能衰竭，慢性肝功能衰竭，经多巴胺升压、改善心功能，改善肝肾功能、抗感染等治疗后病情好转平稳；家属拟转入北京市平谷区医院（以下或称平谷医院）恢复几天再回家调养；
2007年10月9日患者转回平谷医院急诊科，予多巴胺维持血压、抗感染、保肝治疗，血压及生命体征平稳；
2007年10月10日患者以冠心病、心功能Ⅳ级、陈旧性脑梗塞收入住院部；
2007年10月13日，经过几天治疗，患者进食增加，大便通畅，医生表示可以办理出院手续回家休养；
2007年10月13日0:00患者诉腹胀、烦躁，医院注射吗啡5mg;
2007年10月14日大便正常，有腹胀、腹痛，排气少；
2007年10月14日16:32开塞露40mL纳肛，未排便；
2007年10月14日20:03开塞露40mL纳肛，未排便；
2007年10月14日20:59医生让家属刘丽华以甘油灌肠剂110mL灌肠，几分钟后患者腹部突然鼓起来疼痛难忍，急查B超上腹胀气，腹腔积液；腹部平片膈下积气；腹部CT腹腔游离气体、腹 腔积液、考虑消化道穿孔；
2007年10月15日13:30全麻剖腹探查，腹腔大量黄色混浊液体，结肠扩张明显，穿孔直径0.5cm，术后缝合皮肤，转入ICU；
2007年10月29日患者转入普外病房；
2007年10月30日换药时小肠突然自伤口脱出，行剖腹探查、小肠还纳、切口缝合术，术后转入ICU；
2007年11月12日患者转入普外，到11月20日期间没有使用抗生素；
2007年11月23日患者病情恶化转入ICU；
2007年12月1日患者死亡，家属要求尸检。
二、争议焦点
（一）如果是在灌肠之前就已经发生结肠穿孔，那么医院过错严重；
（二）如果是在违反规范常规灌肠之后，致使患者结肠穿孔，医院过错明确；
（三）结肠穿孔发生后，医院没有进行急诊手术，及时补救；
（四）切口裂开，小肠脱出，一人在床边盲目操作；没有及时进行手术减张清创缝合；
（五）褥疮的发生并非不可避免，褥疮的发生加重患者整个病情，医院不能免责；
（六）医院没有进行充分的支持治疗，没有很好维护患者水电解质和营养平衡；
（七）没有进行尸检，给鉴定造成困难，是医院的过错，应当朝向于不利于医院的方向进行解释；
（八）医院不能以患者体质特殊、疾病自然转归免责；
三、鉴定的事实和理由
（一）如果是在灌肠之前就已经发生结肠穿孔，那么医院过错严重；
2007年10月13日，经过几天治疗，患者进食增加，大便通畅，医生表示可以办理出院手续回家休养；10月13日0:00患者诉腹胀、腹痛、烦躁，医院注射吗啡5mg；在没有进行任何分析，没有明确诊断的情况下盲目使用强效麻醉剂，完全是在零点夜班的情况下懒于查看病人，消极不负责任的处理方式，如此处理的后果是掩盖患者腹痛情况，没有及时正确处理，腹胀进展，与最终结肠穿孔不存在因果关系的说法不能成立；
很有可能患者此时已经发生结肠穿孔，或者发生小的穿孔以后又被腹膜包裹，在没有任何体检、器械检查的情况下，医院三番两次盲目大容量的灌肠，严重违反了灌肠的禁忌症、使用吗啡的禁忌症，过错非常严重。
（二）如果是在违反规范常规灌肠之后，致使患者结肠穿孔，医院过错明确；
1、如果患者是在灌肠之后发生的结肠穿孔。
2、75岁高龄患者存在冠心病、肝肾功能减退、心功能Ⅳ级、慢支、COPD、且运用血管活性药物，存在胃肠淤血、缺血状态，此为医院应该预见，且能够预见的病情因素，而这些基础疾病的存在，更加不能使用吗啡；
3、2007年10月14日大便正常，有腹胀、腹痛，排气少；可以分析患者腹胀应该主要在结肠上端，10月14日16:32开塞露40mL纳肛，未排便，应该也属情理之中；2小时之后的18:03开塞露40mL纳肛，仍未排便；患者当天已经有过正常排便，此时仍然腹胀、腹痛，显然不是以灌肠能够解决的，应该进行必要的腹部平片等相关检查以进一步明确诊断病情，或许采用其它胃肠减压方式治疗，可医院没有这样做；而是盲目的大剂量的灌肠，2个小时后的20:59贾大夫竟然准备了110mL的灌肠剂让家属刘丽华给患者灌肠，而该高龄患者胃肠处于淤血、缺血状态，所以在190mL灌肠剂进入患者肠腔几分钟以后，突然腹部膨胀发亮、疼痛难忍，贾大夫还说“刚才还软软的，咋这一会（腹部）就这么鼓了呢”。医院的严重过错在于让家属进行本应由专业医务人员操作、并应当进行操作中观察的医疗行为，一种情况是由于家属的操作灌肠导管直接造成机械性穿孔创伤，另一种情况，大量灌肠剂的导入，胀破肠腔，患方并不回避患者创口如手术中看到的在结肠肝曲部位，此种情况，同样是由于医院的过错导致本应避免的结肠穿孔没有避免，和导管直接机械性穿孔的过错并无本质区别，医院同样应当承担全部责任。
（三）结肠穿孔发生后，医院没有进行急诊手术，及时补救；
2007年10月14日20:59病情已经即时发生，医院也进行了急查B超上腹胀气，腹腔积液；腹部平片膈下积气；腹部CT腹腔游离气体、腹腔积液、考虑消化道穿孔；但是在手术指征明确、也必须手术的情况下，并没有及时手术，而是等到4小时以后的1:30才进行手术，结合零点班注射吗啡，医院这种没有急诊概念，零点值班不详查患者的按部就班的概念另人吃惊。结合老年患者的基础疾病，以及结肠穿孔以后的检查资料，这种延误，或者果真采取保守治疗的话，其结果可想而知。
（四）切口裂开，小肠脱出，一人在床边盲目操作；没有及时进行手术减张清创缝合；
2007年10月30日换药时由于李大夫不当操作，小肠突然自伤口脱出，对于此类患者本身就很危险，而当时在病房，也不具备无菌条件，李大夫丢下病人离开病房20多分钟以后，来了另一位李副主任一人盲目操作一个多小时，不能理解为紧急措施。而李副主任的盲目操作只会增加感染机会，加重病情，增加康复难度。
是否应立即手术减张清创缝合，似乎学术上存在争议，本属正常，但对于该患者来说，结合体质虚弱，老年，感染等因素，显然手术减张清创缝合是最佳选择，而医院的处理必然造成患者切口感染、腹腔感染、以致后来的脓毒血症、休克等严重后果。
（五）褥疮的发生并非不可避免，褥疮的发生加重患者整个病情，医院不能免责；
患者在结肠穿孔以前，虽然心功能Ⅳ级，并不是完全不能活动，只要身体某部位不长时间受压，也就不会发生褥疮， 2007年10月15日术前手术记录明确记载皮肤完好，也不存在某部位肌肉长时间受压血液循环不好的情况，术后进ICU，按照医嘱要求，每2小时翻身一次，如果医院按照ICU的护理规范常规执行，根本就不会发生褥疮。
老年高龄患者，多种基础疾病，又发生结肠穿孔，褥疮的出现，必然是对患者整体恢复的打击，不能说完全与死亡没有一点关系。
（六）医院没有进行充分的支持治疗，没有很好维护患者水电解质和营养平衡；
1、患者在入院时并不存在重度营养不良、褥疮，而是在入院后10月13日之前，经过几天治疗，患者进食增加，大便通畅，医生表示可以办理出院手续回家休养；
2、但是结肠穿孔以后，医院应该意识到肠道营养摄入的障碍，再考虑到基础疾病和患者年龄，应当预见到支持治疗对患者恢复的重要性，防止患者出现营养不良，防止患者出现褥疮对患者康复造成新的障碍；
3、先前的慢性肝肾功能不良，不是不给予积极支持治疗的理由，在患者最开始出现结肠穿孔以后，第一次手术以后，不存在所谓的北京市鉴定机构所称的“过多”应用白蛋白静脉营养剂，而是要考虑到营养不良的出现会影响到顺利康复，不应该等到其所称的第二次手术以后，全身脏器功能恶化再来谈支持治疗。
4、从病历中可以看到患者水、电解质大部分时间都是处于不平衡状态，而反映营养状态的化验显示，总蛋白、白蛋白处于进行性下降，而早期患者肾功能并没有失代偿，医院应当及时纠正水、电解质、营养平衡：
2007年10月10日钠129.0氯94.7
2007年10月11日总蛋白53.10白蛋白30.70钠125.0
2007年10月13日钠131.0氯94.0
2007年10月15日总蛋白41.70白蛋白23.20钠127.0钙1.86
2007年10月19日总蛋白43.20白蛋白25.00钠154.0钙1.86
2007年10月20日钠157.0
2007年10月20日钠153.0
2007年10月23日总蛋白44.00白蛋白25.90
2007年10月26日钾5.67
2007年10月27日钾5.96钠130
2007年10月30日总蛋白38.40白蛋白20.10钠132.0钙1.70
2007年10月28日钾5.71钠130.0
2007年10月29日钠127.0
2007年10月31日总蛋白29.30白蛋白15.70钙1.59
2007年11月03日钠148.0
2007年11月04日总蛋白38.90白蛋白22.20
2007年11月05日钠149.0
2007年11月08日总蛋白42.00白蛋白28.00
2007年11月13日总蛋白43.00白蛋白25.8钙1.81
2007年11月19日总蛋白48.10白蛋白25.30钾5.51氯108.3
2007年11月22日总蛋白42.30白蛋白21.70钠131
2007年11月25日总蛋白45.60白蛋白27.70氯110.3
2007年11月26日钾5.95钠151.0
2007年11月27日钾5.93钠159
2007年11月28日钾5.78氯114.9
2007年11月31日总蛋白29.30白蛋白15.70磷2.67钙1.59
2007年10月13日入量2095出量2600
2007年10月14日入量1650出量1700
2007年11月14日入量2180出量1310
2007年11月15日入量1360出量1230
2007年11月16日入量1500出量1110
2007年11月17日入量800出量1130
2007年11月18日入量2180出量1310
2007年11月19日入量1000出量750
2007年11月20日入量3150出量1025
2007年11月22日入量3540出量1525
2007年11月23日入量2290出量1275
（七）没有进行尸检，给鉴定造成困难，是医院的过错，应当朝向于不利于医院的方向进行解释；
根据北京市卫生局《关于尸体解剖检验的规定》第二条明确规定“尸检应由医务人员主动向病员家属提出，征求意见，并将家属的意见记录在病案中由家属签字。家属同意尸检的同时应由家属和医疗单位双方另填写尸检同意书”。患者2007年12月1日去世，家属马上主动作出尸检决定并已签字，遗体也保存在医院，作为家属不可能知道怎样去做尸检，在签字后，在规定的48小时尸检时间内，所有相关医务人员集体沉默，没有联系安排尸检，也没有与家属积极沟通尸检事宜。而是引导家属接受医疗纠纷调解中心（医院购买保险后，保险公司设置的一个机构控制赔偿风险、其实质类似与医院的代理人）提出的全部医疗费医院承担，并赔偿4.8万元的条件。
（八）医院不能以患者体质特殊、疾病自然转归免责；
正是家属意识到众所周知的医学会偏袒鉴定，才提起司法过错鉴定，患方认为，只有在医院确切提出证据证明存在该患者有如过敏体质等特殊情况，并且按照医疗规范常规进行操作以后，才能谈到体质特殊、疾病自然转归。而医院正是以零点班注射吗啡、盲目灌肠造成结肠穿孔、延迟手术、小肠脱出盲目操作、忽视支持治疗、造成褥疮、感染等这样一步一步直接或间接的前因后果形成多脏器衰竭死亡。
综上所述，请求司法鉴定机构抛弃医学会的偏袒做法，公正鉴定，以维护患方合法权益。
此致
法源司法鉴定中心
陈述代理人：李圣
