小儿先天性心脏病医疗纠纷赔偿案例

关键词
先天性心脏病，室间隔缺损；室间隔缺损补片术；临时起搏器；永久起搏器植入术
案情简介
    2011年6月29日，患者因发现心脏杂音1年入中国医学科学院阜外心血管病医院（以下或称医方）住院治疗。诊断为先天性心脏病，室间隔缺损，二型（膜周型）；室间隔缺损（干下型）。心脏彩超可见：室间隔膜部及干下回声中断，大小分别为5mm及3mm。
6月30日，在全麻低温体外循环下行室间隔缺损补片修补术。术中所见：“室间隔缺损位于干下，直径约1.3cm*1.5cm。……以5/oprolene带垫片作连续缝合闭合室间隔，局部间断加针固定，……术中食道超声发现残余分流2mm，立即讨论后重新阻断，原径路暴露室缺，予疑似残余分流处间断加针固定，重新按原方法缝合切口，缝心房心室起搏导线备用”。手术开始时间13:30，结束时间19:30。
术后安返PICU，带气管插管接呼吸机辅助呼吸。于7月1日6:40拔除气管插管。
    7月4日11:00，心率87-109次/分，心电图示：II度房室传导阻滞，应用异丙肾上腺素、临时起搏器。
    7月19日10:00，患者心率94-106次/次，为起搏与自主心率交替，自主心率可随患儿活动量增加而上升，最高可达120次/分。
    7月29日，在全麻下行永久性起搏器植入术。术中拆除原来胸骨下端2根固定钢丝，……仔细游离心肌膈面，程控选择最佳起搏点，……缝合固定起搏器导线于心肌膈面，上腹部正中切口，游离腹直肌-后鞘间隙，置入永久性起搏器一枚，起搏导线经皮下隧道连接起搏器，缝合腹直肌前鞘和皮下组织……。
    8月5日，胸部伤口拆线后见胸部伤口下段少量渗出，渗出液清，未见脓性分泌物。
    8月8月-8月12日，给予头孢美唑钠0.3g静滴tid。
    8月12日8:00，在局麻下缝合胸部伤口（减张间断缝合），予以胸带外固定。
    8月19日，伤口换药未见红肿化脓，试挤压伤口可见渗出，今予以拆除减张线，胸带加压包扎。
    8月24日，伤口愈合好，未见红肿化脓渗出，予以间断拆线。
    8月26日，拆线，拆线后未见伤口裂开。
    8月29日，出院，出院医嘱：出院后1-3月复查，随后每隔半年至一年定期复查（包含起搏器程控检查）；避免靠近磁性物体或进入强磁场场所。
法院认定
    患者以医疗损害责任赔偿案由将医院起诉至法院。法院结合各方提交的证据及鉴定意见等认定：医方在患者首次手术后前三日内发现心率慢、心律不齐的房室传导阻滞的征象，未给予足够的重视，也未及时完善检查，延迟了确诊时间，贻误了患者合理、及时治疗术后二度房室传导阻滞的时间，从而不利于降低并发症的危害性，医方的诊疗过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。
北京至普律所医疗过错陈述词
  （一）医方术前心脏彩超显示室间隔缺损与实际缺损偏差大，术前评估不足，导致手术准备不充分，不得不行二次手术。
《室间隔缺损介入术后传导阻滞的研究现状》（作者：白元、宗刚军、秦永文）一文中 “外科手术后传导系统损伤的发生与缺损类型、手术径路、补片大小等多种因素有关，常发生于膜部、膜周部室间隔缺损、巨大室间隔缺损和术中使用小补片者”。
2011年6月29日，心脏彩超示：室间隔膜部及干下回声中断，大小分别为5mm及3mm。
6月30日，术中所见：“室间隔缺损位于干下，直径约1.3cm*1.5cm。
由于术前心脏彩超显示室间隔缺损与实际缺损偏差大，术前评估不足，导致手术准备不充分，不得不行二次手术。
  （二）由于医方手术操作不当，致二次手术，损伤传导束致房室传导阻滞，且不可逆转，导致再次手术安装永久性起搏器。
《外科学 上册》第三版 人民卫生出版社出版 第398页 室间隔缺损“心脏传导系统（希氏束）行至三尖瓣隔瓣和前瓣交界附近进入室间隔，左束支于室间隔缺损后下缘行走于其左室面的心内膜下。在修补缝合时，应缝在距三尖瓣环2.0cm的隔瓣根部和窦部室间隔的右室面上，以避免损伤左束支面出现III度房室传导阻滞”。
《临床技术操作规范 心血管外科学分册》中华医学会编著 人民军医出版社出版 第14章室间隔缺损“避免发生心脏传导阻滞。在固定室间隔缺损的补片时不论用哪种缝法，误伤缺损后下缘传导束的可能性始终存在。根据传导束的走行以及传导束与膜周的关系，所有在室缺后下缘的缝针都应缝在距边缘2～3mm处。……虽然传导束在室缺下缘位于间隔左侧，但也要十分注意每针要浅缝而不要缝到心内膜的深处，以免误伤左侧的传导束”。
《实用外科学 下册》第3版 人民卫生出版社出版 第1489页 室间隔缺损“完全性房室传导阻滞 由于经验的积累和技术提高，永久性完全性房室传导阻滞的发生率已降至2%以下，需要永久性心脏起搏器维持心律及心功能。而暂时性完全性房室传导阻滞的术后发病率尚常见，多为缝线处水肿，出血压迫邻近传导束或术中牵拉损伤所致。”
《手术记录》显示：室间隔缺损位于干下，直径约1.3cm*1.5cm。……以5/oprolene带垫片作连续缝合闭合室间隔，局部间断加针固定，……术中食道超声发现残余分流2mm，立即讨论后重新阻断，原径路暴露室缺，予疑似残余分流出间断加针固定，重新按原方法缝合切口，缝心房心室起搏导线备用。
7月29日，在全麻下行永久性起搏器置入术。
从手术记录可以看出，导致永久性完全性房室传导阻滞的直接原因是手术操作导致，由于二次手术损伤传导束致房室传导阻滞，不可逆转，导致再次手术安装永久性起搏器。
  （三）医方在出现房室传导阻滞时，未积极有效给予治疗，导致房室传导阻滞不可逆转。
《实用外科学 下册》第3版 人民卫生出版社出版 第1489页 室间隔缺损“采取激素治疗减轻水肿，同时应用心外膜临时起搏方法维持一定的心律，一般在短期内可恢复窦性节律”。
《实用内科学 下册》第3版 人民卫生出版社出版 第1403页完全性房室传导阻滞“治疗 心脏直视手术损伤引起的房室传导阻滞，往往与急性炎性水肿有关，可试用肾上腺皮质激素治疗纠正”。
《长期医嘱单》2011年7月5日8:00，给予醋酸泼尼松5mg口服tid。
室间隔缺损术后出现房室传导阻滞，临床上一般应用甲强龙、泼尼松静脉冲击治疗，而医方应用醋酸泼尼松口服不足以达到治疗剂量，延误治疗，导致房室传导阻滞不可逆转。
（四）由于两次手术，导致胸部伤口感染，拆线后再次减张间断缝合伤口，且医方未对伤口渗出液做细菌培养和药敏，经验性的应用头孢美唑钠，且用药时间短，导致伤口长时间不愈合。
8月5日，胸部伤口拆线后见胸部伤口下段少量渗出，渗出液清，未见脓性分泌物。
8月8月-8月12日，给予头孢美唑钠0.3g静滴tid。
8月12日8:00，在局麻下缝合胸部伤口（减张间断缝合），予以胸带外固定。
8月19日，伤口换药未见红肿化脓，试挤压伤口可见渗出，今予以拆除减张线，胸带加压包扎。
8月24日，伤口愈合好，未见红肿化脓渗出，予以间断拆线。
8月26日，拆线，拆线后未见伤口裂开。
由于两次手术，导致胸部伤口感染，拆线后再次减张间断缝合伤口，胸带外固定，且医方未对伤口渗出液做细菌培养和药敏，经验性的应用头孢美唑钠，且用药时间短，导致伤口长时间不愈合。
（五）永久性起搏器的应用，起搏心律和自主心律交替，使心输出量及心功能受到影响；由于永久性起搏器的植入，限制了患儿的活动，影响患儿生长发育；由于起搏器有一定寿命，患儿不但要定期进行程控检查，更重要的是后续更换起搏器，不但使患儿遭受痛苦，还大大加重了其家庭的经济负担。
《出院记录》ECG：起搏+自身心律，间歇性二度阻滞。
《诊断证明书》建议事项：1、出院后1-3月复查，随后每隔半年至一年定期复查（包括起搏器程控检查）。2、避免靠近磁性物体或进入磁场场所。
《植入设备识别卡》显示：担保期8年（截止日2019年8月9日）。
北京至普律所医疗过错补充陈述词
因申请人与中国医学科学院阜外心血管病医院医疗损害责任纠纷一案，医患双方在听证会上均发表了陈述意见，结合听证会查明的案件事实及病历材料，补充陈述意见如下：
  （一）2011年6月30日的超声心动图，从检查时间上和术前相关记录上可以看出，其已无术前诊断、参考和指导意义，并证实医方在术前、术后并不悉知该次检查。
1、医方在听证会上提出的2011年6月30日又行超声心动图，也就是在手术当日进行的检查，当日13:30手术，从时间上看，医方没有时间悉知该检查。
2、医方在《手术知情同意书》、《麻醉术前访视记录单》、《麻醉知情同意书》、《术前讨论》中均显示“术前诊断：室间隔缺损，二型（膜周型）；室间隔缺损（干下型）”，医方并未对其作出任何记录和修正诊断。
3、《麻醉记录》、《手术记录》中也显示“术前诊断：室间隔缺损，二型（膜周型）”，医方在术后并不知晓该检查。
因此，该超声心动图从检查时间上和上述记录上可以看出，其已无术前诊断、参考和指导意义，且医方在术前、术后并不悉知该次检查。
  （二）手术相关风险告知不充分。
1、在《手术知情同意书》中，手写部分的风险告知没有家属签字确认，我方不予认可。
2、在《手术知情同意书》下方，“2次谈话，同意手术”，其风险告知过于简单。医方应当将第一次手术情况、二次手术原因、手术方式以及二次手术相关风险加大等详细告知家属，并签字确认。
3、病历第167页《病情及治疗计划告知》没有家属签字确认，应当视为医方并未将房室传导阻滞的病情及治疗计划进行有效告知。
  （三）医方不能提供证据证明术后患者为窦性心律，而后出现II度房室传导阻滞，可以认定房室传导阻滞是缝线直接损伤传导束所致。
7月4日心电图示：II度房室传导阻滞，而医方在患者术后至7月4日期间未做心电图。医方没有证据证实患者在术后为窦性心律。
  （四）医方应当考虑二次手术加大房室传导阻滞发生且不可逆转的风险，应积极采取有效措施，其按常规口服泼尼松预防和治疗不足以纠正。
《长期医嘱单》2011年7月5日8:00，给予醋酸泼尼松5mg口服tid。
室间隔缺损术后出现房室传导阻滞，临床上一般应用甲强龙、泼尼松静脉冲击治疗，而医方应用醋酸泼尼松口服不足以达到治疗剂量，延误治疗，导致房室传导阻滞不可逆转。