患者诉通辽医院心脏介入后传导阻滞医疗损害纠纷赔偿案

关键词：阵发性室上性心动过速；三度传导阻滞；临时起搏器；永久起搏器
案情简介

1月21日，患者到通辽市医院心血管内二科进行诊疗，诊断为“心率失常，阵发性室上性心动过速”。
1月23日，通辽医院以“症状反复发作，肝肾功能正常，未见其他禁忌症”为指征，行腔内电生理检查及射频消融术，术中出现三度房室传导阻滞，停止手术。
1月25日，患者术后至当日Ⅲ度房室传导阻滞恢复不理想，转首都医科大学安贞医院治疗，当日入住该院心内科。入院诊断为：三度房室传导阻滞，阵发室上性心动过速，临时起搏器植入术后。
2月4日，首都医科大学安贞医院认为患者于外院行射频消融治疗效果欠佳，安装临时起搏器后入住本院，药物治疗无改善，仍存在高度房室传导阻滞，于当日为原告实施心脏永久起搏器植入术。
2月7日，患者出院。
鉴定意见
患者以医疗损害责任赔偿案由将医院起诉至法院。法院委托X司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。鉴定认定：通辽市医院在对患者的诊疗行为中存在过失，过失与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，过失参与度建议为40%—60%；患者的伤残等级为五级，护理期约为30日，营养期约为30日。
判决结果
法院根据被告的过错参与度及原告的伤残程度酌情确定：通辽市医院赔偿患者医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，共计458955元。
裁判要旨

法院认为患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应该承担赔偿责任。
通辽市医院术中心房刺激时患者出现房颤，院方给予患者行药物复律，因抗心律失常药物的使用会对手术效果的判断产生影响，故院方术中应与患者或家属充分沟通后再决定是否继续手术，院方未履行此注意义务为过失，与患者的损害后果之间存在一定因果关系。
北京至普律所医疗过错陈述词

（一）患者出现房颤应用药物后，不应进行射频消融，医院坚持进行手术是导致患者损害的直接原因。
1.手术过程中，心房刺激时出现心房纤颤，等待半小时后，仍未恢复，考虑给予心律平，可达龙，经行药物复律，共用心律平175mg,可达龙300mg,经一小时后，才恢复窦律，后又坚持进行房室结改良术。
2.患者出现房颤，并应用了心律平，可达龙，会造成患者心肌水肿和心律不稳，因此不宜再进行手术，但院方坚持进行手术，是导致患者损害的直接原因。
（二）通辽医院手术过程中未完善射频消融前的电生理检查，未能明确异常通路。
3.根据通辽医院的手术记录“穿刺左锁骨下静脉，右股静脉，置入冠状窦电极，右室起搏电极，行心内电生理检查，心室S1S1 400ms逆传显示，逆传A波向心分布，心房刺激时出现心房纤颤，等待半小时后，仍未恢复，考虑给予心律平，可达龙，经行药物复律，共用心律平175mg,可达龙300mg,经一小时后，恢复窦律，行心房检查时，再现房颤，但能自行终止，结合病人发作心动过速心电图，诊断：房室结双径路，决定行房室结改良术。”
4.按照常规，应当完善消融前异常传导路径的标测，放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔（His束部位），右室心尖部及高位右方部位。必须明确His束位置。同时，进行电生理检查内容包括房室激动顺序、房室传导特性、室房传导顺序、室房传导特性、室房传导顺序、室房传导特性及诱发和终止心动过速等。但是院方的手术记录中并无相关记载。同时，自His束至冠状静脉窦口依次分为上、中、下3个区，首先在中1/3段与下1/3段交界处附近标测，并满足以下条件：①局部双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波；②局部心内膜电图无His束电位；③电极稳定贴靠于间隔。院方的手术记录并未记录上述标测操作及消融位点条件满足的状况，也就是说院方在手术的过程中未考虑上述状况。而根据相关指南和常规，上述标测工作是消融的重点，没有明确的标测及消融位点的确认，就难以保证手术的成功，而且导致Ⅲ度房室传导阻滞也是在准备工作完善的情况下容易出现的状况。
5.所以我方认为如果院方在手术过程中按照上述常规，完善异常通路的标测与确定，就可以防止Ⅲ度房室传导阻滞的发生。院方在射频率前，未完善相关检查，盲目的进行手术，是手术失败，损伤患者正常传导路径，是造成患者Ⅲ度房室传导阻滞的直接原因。
（三）通辽医院消融过程中操作不当，损伤患者正常传导路径，致患者Ⅲ度房室传导阻滞。
1.依据手术记录，“诊断：房室结双径路。决定进行房室结改良，穿刺右股静脉，置入8F动脉鞘，注入肝素3000ml，选取加硬大头电极于HIS及冠状窦口连线的下1/3处标到小A大V，以30W,50℃放电约20秒，出现间断交界反应，并此后出现心房波穿不下去，出现Ⅲ度房室传导阻滞。”
2.我方认为，在消融过程中，预设温度可以为50℃，通常从10—15W开始，逐步观察消融效果，放电10—15秒后，观察是否出现间断交界反应。院方的手术操作记录上明确记录，初始功率为30W，极大地超出了限制功率，且放电时长长达20秒以上，也就是说，院方给患者实施的消融操作采用了大功率、长时间的消融标准，致心肌传导束损伤严重。患者心脏正常传导束这一损害事实是明确的，传导束的损害源于院方的误操作这一原因也是明确的。
3.所以，我们认为如果院方能够在手术过程中，消融能量及时间能够循序渐进，反复标测，谨慎消融，患者正常传导束的损伤是可以避免的。通辽医院消融过程中操作不当，损伤患者的正常传导路径，是患者Ⅲ度房室传导阻滞主要原因。
（四）院方消融术的手术医生经验不足，是导致患者Ⅲ度房室传导阻滞的主要原因。
1.从上述分析上来看，归结原因就是手术医生未依常规进行操作，同时，对于此种手术，医生的经验也至关重要。介入手术中，医生凭借电生理指标来判断正常或异常传导束，选择正确的消融位点，良好的固定电极，采取适当的消融电压及消融持续时间。
2.本案中，患者的损害事实是明确的，诊疗经过也是明确的。如果没有这次错误的、不具备经验性的手术操作，患者是永远都不可能出现Ⅲ度房室传导阻滞的。
我方认为，在已发生的损害事实的基础上，不能排除院方所指派的手术医生缺乏经验，能力不足的情形。
（五）手术过程历时三个小时，不能排除消融电极位置高、固定不稳定；消融放电过程中，心电监护受到干扰；术者间配合不当，射频仪未能及时关机等情形。
依据手术记录，通辽医院的“腔内电生理检查及射频消融术”整个手术过程历时三个小时。我方认为，该手术时间高于一般状况下的消融手术时间，由于手术记录内容有限且不够详细，我们无法推知手术过程中发生的情况，才导致手术耗时长达三个小时。所以，请各位专家在病历记载不明确的情况下，采取有利于患方，不利于院方的鉴定原则，推定院方的责任。
由于手术记录内容有限，我们不能排除消融电极位置高、固定不稳定；消融放电过程中，心电监护受到干扰；术者间配合不当，射频仪未能及时关机等导致患者Ⅲ度房室传导阻滞的情形。同样，我们也希望专家在病历记载不明确的情况下，采取利于患方，不利于院方的鉴定原则，推定院方的责任。