关键词： 胎盘早剥 胎死宫内 剖宫产 产后大出血 延误处理 子宫全切 七级伤残
一、案情简介：
3月4日下午约13时，王某因“孕足月，发现血压升高，羊水过少1天”入被告北京XX妇幼保健院分院待产。
病例记载王某在被告医院规律产检，预产期为3月5日，孕检发现血压升高BP140/90mmHg，见红，无头晕，眼花等自觉症状，B超提示羊水过少。入院查：BP145/100mmHg,P80次/分，R20次/分，胎心140次/分，无宫缩，宫颈评分5，尿常规:Pr(2+)。入院诊断：1、孕39+6周、LOA、先兆流产，2、子痫前期（重度），3、羊水过少。
19：30患者现入院当日，不规律腹痛，呕吐1次，轻微头晕。查：一般情况良好，BP135/100mmHg，R20次/分，P82次/分，可触及不规律宫缩20”/5-9，测胎心140次/分，阴道无出血，考虑呕吐为点滴硫酸镁胃肠道反应，再观病情变化。21：00产妇王某再次呕吐，呕吐物为为内容物，无头晕、眼花等自觉症状，一般情况良好，BP130/100mmHg，P84次/分，R20次/分，可及宫缩，宫缩不规律20”/5-10，胎心134次/分，阴道无出血。患者现入院5＋小时，血压维持在130/100mmHg，无头痛、头晕、眼花等自觉症状，5＋小时硫酸镁入量约14g。现余量约200ml，余硫酸镁约6g左右，考虑硫酸镁入量现仅为最低治疗量，不存在硫酸镁中毒，呕吐应为药物副反应，王某家属要求停止输液。
22：00王某未诉不适，无头晕、眼花等自觉症状，轻微腹胀，无明显腹痛，可间断入睡。BP130/100mmHg，P88次/分，R20次/分，宫缩间歇较短约10-15，持续时间较长，约3′-5′，胎心未闻及，阴道无出血，被告医院考虑胎盘早剥存在、胎死宫内可能性大，建议家属转院治疗，王某家属同意。出院诊断：胎盘早剥，G4P1孕39﹢6周、LOA、先兆流产，子痫前期（重度），羊水过少，胎死宫内。
3月4日22：55时，因“孕足月，持续腹痛伴胎心消失近1小时”转北京XX妇幼保健院总院。入院查：BP120/90mmHg，P80次/分，意识尚清，面色苍白，四肢发冷，烦躁不安，腹如板状，子宫张力大，宫缩持续无缓解，胎位不清，胎心未及，肛查：宫颈软，已消，宫口容1指，先露S-1，无阴道出血。B超示：胎盘早剥？、胎死宫内、AFI7.5cm。入院诊断：G4P1孕39+6周先兆流产，胎盘早剥，子痫前期（重度），死胎，羊水过少。于3月4日23：43分至3月5日4：45分在连续硬膜外+全麻下行“腹壁子宫下段横切口剖宫产术+全子宫切除术“。术中见羊水量少，约200ml，23：47取出一女性死胎儿，胎儿取出后见胎盘已完全剥离，大量凝血块及血液涌出，量约1000ml，查胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，子宫表面约80%面积为紫蓝色瘀斑，给予加强宫缩，温热盐水纱垫压迫按摩子宫，缝合子宫切口，但子宫表面颜色无改善，且子宫收缩欠佳。急检血化验见红血蛋白及血小板成进行性下降，凝血时间延长，纤维蛋白原下降，考虑子宫胎盘卒中，凝血功能障碍、DIC早期，向家属交代病情后，决定行全子宫切除术，共计失血4200ml，输红细胞悬液15单位，输血浆3600ml，输液6900ml。3月5日7：30时出院。出院诊断：胎盘早剥，G4P1孕39周LOA手术产，子痫前期（重度），产后出血，嗜血性休克，DIC，死胎，羊水过少。3月5日王某转到北京市大兴区XX医院住院治疗，4月6日出院。
二、鉴定结论
法院依法委托北京XX司法鉴定中心对医院的医疗行为与王某的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：
1.北京XX妇幼保健院在对患者王某的医疗过程中存在分院住院期间病情观察不仔细、不到位，对其所出现的胃肠道症状及宫缩情况未能做出正确判断；在转诊前确诊胎盘早剥后未能给予必要相应处理；手术时间延误等过错，且该过错与患者王某子宫切除密切相关。医方应负主要责任。
2.王某伤残程度属七级伤残。
三、判决要旨
(一)法院认为被告医院确诊胎盘早剥未予处理存在过失
王某在被告北京XX妇幼保健院分院住院期间，医方对其病情观察不仔细、不到位，未能及时监测胎心及胎儿宫内变化，对其所出现的胃肠道症状及宫缩情况未能做出正确判断。在转诊前，确诊胎盘早剥后医方对患者王某未能给予必要相应处理，如人工破膜减轻宫内压力。
（二）法院认为被告医院延误治疗导致DIC、子宫切除
从22：00确诊胎盘早剥，胎死宫内到转诊（22：55转诊入院及手术23：45开始手术）之间时间过长，医方对王某未按危重病人给予及时处理，由此可能导致患者病情迅速发展，最终发生凝血功能障碍，DIC，导致子宫切除不可避免。
（三）法院判决支持原告精神抚慰金、残疾赔偿金按城镇居民赔偿
法院认为对于王某所主张的后续治疗费、丧葬费（胎儿），其所提供的证据不足，不符合相关的法律规定，不予支持。关于王某主张的精神损害抚慰金的诉讼请求，其本人是妇女，子宫切除后将不能再生育，造成其精神上的极大痛苦，法院酌定其精神损害抚慰金为人民币50000元为宜。
对于原告王某所主张的医药费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费、误工费、护理费的诉讼请求，以在庭审中双方确认的费用为依据，法院予以支持。王某所主张的残疾赔偿金应以北京市城镇居民的生活费标准计算，王某虽系农民，但其自2000年就到本市居住工作生活至今，应视为城镇居民，对该项主张，法院予以支持。
北京至普律师事务所点评
根据《最高人民法院关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》：“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出)或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。”本案中，患者虽然农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。司法实践中，当事人可以提供暂住证、劳动合同、纳税证明、缴纳社保证明、工商登记、购房合同、农村居民在城镇上学等来证明其经常居住地和主要收入来源地均为城市。
丧葬费是指，侵害自然人的生命权致使受害人死亡的，受害人的亲属对死亡的受害人进行安葬所产生的丧葬费用的支出。法律规定丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。自然人的民事权利始于出生，终于死亡。胎儿虽不能称之为自然人，不能享有主张丧葬费的权利，但是其父母、亲属因医院过失造成胎儿死亡，而对死亡的胎儿进行尸体存放、运送、火化、骨灰盒、骨灰掩埋等支出，这明显是一种财产损失，对此种损失赔偿义务人应当进行赔偿。
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥，是妊娠晚期的严重并发症之一。由于起病急、发展快、处理不当可威胁母儿生命。根据胎盘剥离面积的大小及病情严重程度，分为3度，Ⅰ度胎盘剥离以外出血为主，ⅡⅢ度常为内出血或混合性出血。临床表现为突发的持续性腹痛，检查子宫呈高张状态，压痛。超声检查可排除前置胎盘。
胎盘早剥的治疗原则为早期识别，积极纠正休克，及时终止妊娠，控制DIC，减少并发症。处理是否及时与恰当将决定母儿的预后。胎盘早剥一旦发生，胎儿娩出前剥离面可能继续扩大，持续时间越长，病情越重，出现并发症的风险越高，因此原则上胎盘早剥一旦确诊，必须及时终止妊娠，控制子宫出血。终止妊娠的方式取决于胎盘剥离的严重程度、孕妇生命体征、孕周、胎儿宫内状况、胎方位、能否短期内分娩等。
胎盘早剥多发生于子娴前期、慢性高血压及慢性肾脏疾病的孕妇。本例患者子痫前期（重度）住院期间被告医院未能未能予以重视病情、观察不仔细、不到位，对患者出现的胃肠道症状及宫缩情况未能做出正确判断；且患者为Ⅲ度胎盘早剥，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，被告医院未能立即终止妊娠导致患者病情迅速发展，最终发生凝血功能障碍，DIC，导致子宫切除、多脏器功能衰竭。
