关键词：剖宫产 术后输尿管损伤 延误处理 左肾坏死 七级伤残
一、案情简介：
患者张某于2012年1月10日，因“停经40+1周，入住被告医院待产，诊断：孕41+1周、孕1产0、头位，轻度贫血，慢性HBV携带。给予产科II级护理，普食，床旁隔离；完善相关化验检查（化验检查尿常规、肾功能正常），监测胎心；予肝喜乐、益血生保肝、补血治疗，并给予待产观察。
1月15日因“胎儿宫内窘迫”行子宫下段剖宫产术。2012年1月16日至1月20日，患者自诉腹胀，被告医院对其进行腹部平片检查，暂不诊断肠梗阻，1月22日，患者腹胀缓解出院。
2014年10月31日，患者张某因再次怀孕行超声检查发现：左肾增大，重度肾积水。2014年11月28日在协和医院行增强CT检查示：左侧肾盂及左侧输尿管全程积水扩张，左肾实质萎缩，左侧输尿管盆腔近膀胱入口处狭窄。查肾血流功能显像：右肾血流灌注及功能正常，左肾基本无功能。2015年2月11日在北京大学笫一医院行“腹膜后镜下左肾切除术”，手术顺利出院。出院诊断：左肾积水、左侧输尿管近膀胱入口处狭窄可能。
二、鉴定结论
法院依法委托北京XX司法鉴定中心对医院的医疗行为与张某的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：
1.北京XX医院在对张某的诊疗过程中，存在行剖宫产术前准备不足、未尽谨慎注意义务、手术操作不当；术后未及时发现输尿管损伤，导致左肾实质萎缩等过失，与患者张某一侧肾切除的损害后果有直接因果关系，承担同等责任。
2.患者张某目前一侧肾切除符合七级伤残。
三、判决要旨
(一)法院认为被告医院手术操作欠仔细
2012年1月15日因胎儿宫内窘迫，行子宫下段剖宫产术，根据手术记录：“取正中耻上横切口，长12CM。逐层切开腹壁，无粘连，子宫下段良好，正中，头先露，深定，撕开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱顺利，子宫下段横切，撕开9CM，……连续锁边缝合子宫肌层”。法院认为医方手术操作欠细致，存在不足。
（二）法院认为被告医院产行剖宫产术应尽谨慎注意义务
法院认为，剖宫产手术注意事项：①应掌握适应症，剖宫产术有一定并发症，故在决定手术时应根据孕妇的情况，全面综合分析，慎重考虑。②注意勿损伤膀胱，分层切口腹壁、腹膜、膀胱子宫返折腹膜。③子宫切口长度适宜，过大容易损伤旁血管丛，过小易引起撕裂，尤其子宫下段剖宫产，宫壁薄，若横切口撕裂时甚至可波及后壁，于止血及缝合时损伤输尿管。④注意出血多为子宫壁静脉窦或子宫收缩不佳所致。子宫下段剖宫产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，致血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋转的特点，防止切口偏于左侧。切口要够大，娩出头时要沉着，稳妥，一边吸血，一边用卵圆钳夹住裂口边缘，弄清解剖后迅速将出血点缝扎止血。
（三）法院认为被告医院肾损伤与手术有关
患者张某于术后将近三年因再次怀孕行超声检查发现：左肾增大，重度肾积水。后经增强CT检查示：左侧肾盂及左侧输尿管全程积水扩张，左肾实质萎缩，左侧输尿管盆腔近膀胱入口处狭窄。查肾血流功能显像：左肾基本无功能。于2015年2月11日在行腹膜后镜下左肾切除术，术后病理：肾盂高度扩张，肾实质萎缩，纤维化。根据医方手术记录、输尿管狭窄的部位、病理的改变的特点，不能排除与剖宫产手术相关因素，医方需承担一定责任。
（四）法院认为患者未遵循医嘱定时复查
法院认为，患者张某术后5日自诉腹胀，为除外肠梗阻被告医院行腹部平片(2012年1月20)提示：腹腔内肠管积气，建议密切观察，并予以四磨汤口服，术后7日腹胀明显缓解予以出院。出院时被告医院告知患者不适随诊，患者张某出院后未来院复查。以上处置过程被告医院无明显过错。
北京至普律师事务所点评
在妇科手术导致的输尿管损伤中，以子宫切除手术（包括单纯性切除和根治性切除）最为常见，其次为剖宫产手术、卵巢手术。因手术造成的输尿管损伤按其性质分为完全结扎、部分结扎、钳夹挫伤、切开、切断或者切除一段等。输尿管损伤容易疏忽，且后果严重，如果损伤在术中当即发现并得到正确处理，则较少遗留后患，反之有可能导致尿瘘的形成或者伤侧肾功能的完全丧失，有时还可伴发腹膜炎或盆腔及后腹腔的严重感染危及生命。
本案例患者出现左侧肾根据医方手术记录、输尿管狭窄的部位、病理的改变的特点，不能排除与剖宫产手术相关因素，医方需承担一定责任。
