【关键字】腰椎间盘摘除 椎板减压 钉棒系统内固定CAGE植入植骨融合术 左侧髂动脉内覆膜支架植入术 动静脉瘘
【案情简介】
2014年3月19日，患者耿某某因“腰疼伴左下肢疼痛10年”于北京市通州区XX骨伤医院住院治疗，诊断为腰椎管狭窄症，腰椎骨关节病，腰椎间盘突出，高血压等。并于3月25日全麻下行“L1-L5椎间盘摘除，椎板减压，钉棒系统内固定，CAGE植入骨融合术”，术后出现腹痛、腹胀等症状。3月27日患者出现胸闷憋气，考虑术后心功能不全。3月28日患者腹部外形膨隆，全腹软，脐周可及轻度压痛，排黑便两次。
4月2日转入某某医院救治，诊断为：“盆腔静脉瘘，不完全性肠梗阻，咳血，血小板减少症，凝血机能异常，呼吸衰竭，感染性休克等”。
4月9日行髂动静脉造影及左髂动脉覆膜支架术，术中造影显示左侧髂动脉处动静脉瘘形成。4月12日患者死亡。
【案情分析】
（一）北京市通州区XX骨伤医院手术操作不当致患者髂动脉损伤，形成动静脉瘘。
3月25日，患者行腰L1-5椎间盘摘除，椎板减压，钉棒系统内固定，CAGA植入植骨融合术时，依院方的手术器械清单，该手术过程中并没有应用髓核钳。不安操作规程，取髓核时用垂体钳或其他不配套器械取髓核，极易造成血管损伤。该院术中未记录用了什么器械取髓核，采用错误手术器械明显违反了手术规范。
其次，院方实施手术时未尽到合理注意义务，操作不当，损伤了患者髂总动脉。椎间盘与腹部大血管之间仅隔一层前纵韧带，一旦手术器械突破前纵韧带，可能直接损伤腹侧血管。如术中用髓核钳偏离中线，伸入太深，可直接夹伤血管或夹住前纵韧带使血管撕裂伤。一般情况下，髓核钳进入椎间隙一般深度为2CM，靠近中线处不要超过2.5CM，才可避免损伤椎前大血管。而手术记录没有进行任何关于避免手术损伤腹腔内血管的操作，髓核钳进入深度、中线处最大深度等也没有记载。同时，院方盲目追求髓核摘除彻底，致手术器械伸入过深，甚至用力过度，致患者髂动脉损伤。摘除髂核时以摘除突出变性的组织，解除神经彻底压迫为目标，不盲目追求椎间盘组织彻底切除，院方对患者进行腰L1-5椎间盘摘除，如此大范围的椎间盘摘除适应症本就存疑，从失血量1500ML亦可看出，手术操作过度。
（二）北京市通州区XX骨伤医院对患者术后并发症处置不当，致患者心功能受损。
根据院方提供的体温单出入量记录来看，患者利尿效果差，院方输入量明显大于出量，且无心功能不全针对性强心措施，导致患者后期发生心衰。而患者由于术中损伤髂动脉，造成动静脉瘘，存在左向右分流，回心血量突增，术后即出现了心功能不全的症状，并BNP不断升高，因院方未早期、有效控制心功能不全，医源性动静脉瘘导致患者心功能不断受损，最终发展至心衰。
（三）某某医院未重视患者明显的症状和体征，未能结合患者病史及时诊断、确诊动静脉瘘，导致患者心衰不断加重，致患者麻醉过程中出现急性心衰死亡。
4月1日转入某某医院后，该院应结合患者胸闷、憋喘、心衰、单侧肢体水肿及手术史、输血史，考虑存在动静脉瘘的可能性。院方重点考虑肺栓塞未对动静脉瘘进行鉴别诊断。首先，应对患者下肢血管行彩色超声及肺动脉CTA，若未发现血栓影，肺动脉CTA无充盈缺损，并且给予华法林抗凝及抗心力衰竭等治疗，患者左下肢肿胀及心力衰竭症状无明显缓解。同时，两者表现为心力衰竭，但其血压和射血分数值不低，并不支持肺栓塞。而体格检查也可对两者进行鉴别诊断，动静脉瘘可闻及特殊的血管杂音，但患者并未行腹部听诊，也没有重视超声心电图的回报结果。尤其是4月4日，行肠系膜动脉CTA，显示左侧髂静脉增粗，局部可见造影剂外溢致后腹膜，该院仍未采取积极诊断及治疗措施，直至4月9日才给予造影及支架处理动静脉瘘，致患者心衰进一步加剧。
（四）某某医院麻醉前准备不足，致患者在麻醉过程中心衰死亡。
患者术前多张心电图提示异常，有存在心衰。该院既未用强心药物，也没有明确患者是否存在冠状动脉狭窄程度的情况下，盲目进行麻醉和手术，致患者突发心衰死亡。
【尸检报告】
1、双肺明显淤血水肿是心功能不全的表现。全身多器官淤血水肿是循环衰竭的表现。小叶性肺炎、肺不张，肺透明膜形成的存在促进了呼吸衰竭的发生。
2、患者术中血压下降，昏迷的原因不除外突发性心源性休克。
3、本次检查发现覆膜支架处动脉存在缺损，虽未查见明确的动静脉瘘，结合临床病史和影像学，不能除外患者存在动静脉瘘的可能。动静脉瘘本身，不足以造成患者的死亡。
【鉴定报告】
观点采纳：鉴定机构采纳了代理人的上列观点。
鉴定意见：
1、北京市通州区XX骨伤医院在对被鉴定人耿某某的诊疗过程中存在术中操作不仔细，术后对并发症未给予及时、有效处置的过错，该过错与被鉴定人死亡的损害后果存在部分因果关系。建议参与度40-50%。
2、某某医院在对被鉴定人耿某某的诊治过程中存在“左侧髂动静脉瘘形成”诊断稍显滞后，“不完全性肠梗阻”诊断不成立，未能给予患者及时、有效的治疗，不能排除手术操作对患者的病情发展造成一定的负面影响的过错，该过错与被鉴定人死亡的损害后果间存在少部分因果关系。建议参与度为20-30%。
【法院判决】
1、判令北京市通州区XX骨伤医院赔偿医疗费37120.03元、护理费1575元、住院伙食补助费517.5元、死亡赔偿金355671元、丧葬费15642.23元、尸检费9000元、营养费450元、交通费450元、精神损害抚慰金32000元、司法鉴定费11250元，共计463675.76元。
2、某某法院赔偿医疗费20622.24元、护理费875元、交通费250元、住院伙食补助费287.5元、营养费250元、死亡赔偿金197595元、丧葬费8690.13元、尸检费5000元、精神损害抚慰金18000元，共计257819.87元。
李圣主任律师点评
医院的诊疗行为应严格按照诊疗常规进行，根据患者的病情制定及时、有效的治疗方案。
术后应随时观察患者病情变化，对术后并发症及时给予有效的处理措施。不属于本科室的疾病，应当及时请相关科室会诊或给予转科处理。
医务人员应当掌握自己本专业疾病的治疗措施特别是急症、重症患者处理，做到早预防、早诊断、早治疗。
