关键词：黄疸 病历丢失 血钾异常 肠梗阻 尿潴留 电解质、血生化紊乱 肠道疾病 盲目止痛 积极手术
一、基本经过
2008年9月2日患者崔某（以下或称患者）因转氨酶高，乏力、纳差、尿黄10天至北京地坛医院就诊，诊断黄疸待查，收入院；
2008年9月2日入院体检：肝区叩痛（+），移动性浊音（+），肠鸣音5-6次/分；
2008年9月3日病程记录血钾2.84mmol/L;
2008年9月25日1：30pm出现腹痛、呕吐，血钾3.22mmol/L；
2008年9月26日9am考虑休克存在；
2008年9月26日5：30pm抢救无效死亡；
二、争议焦点
（一）医院丢失重要病历资料，应该按照不利于医院的方向进行解释；
（二）医院忽略患者腹部情况、以及电解质、血生化紊乱对患者脏器功能的不利影响；
（三）医院没有积极关注肠道疾患的发生发展，没有积极处理；
（四）在治疗无效，病情进展的情况下，医院盲目使用麻醉止痛药物，病情拖延；
（五）请求专家考虑是否应该积极进行外科治疗。
三、鉴定的事实和理由
（一）医院丢失重要病历资料，应该按照不利于医院的方向进行解释；
2008年9月26日15：59pm临时医嘱查血电解质、血糖、肝肾功能，执行护士金玉苗，但是法院委托的鉴定病历资料中缺乏该化验单。
上述关键化验单的丢失，必然对鉴定产生影响，应该朝向不利于医院的方向进行解释。
（二）、医院忽略患者腹部情况、以及电解质、血生化紊乱对患者脏器功能的不利影响；
客观病历当中：
血电解质化验（该院血钾正常范围3.5-5.2 mmol/L）：
医院在2008年9月25日22：02pm回报血钾3.22mmol/L，9月26日11：29am回报血钾5.24mmol/L，9月26日15：51回报血钾3.51mmol/L；
肝功能化验：
2008年9月26日11：17am总胆红素12.8umol/L，直接胆红素14.2umol/L，直接胆红素竟然比总胆红素要高，可见医院化验检查的不可信程度；
血气分析：
2008年9月26日血气分析酸碱度7.24，二氧化碳分压3.34，氧分压10.37；
从上述化验单来看，可以明确在患者长达24天的住院时间里，在有数的几次、有化验单的血电解质化验中，血钾一直处于异常，2008年9月2日入院体检：肝区叩痛（+），移动性浊音（+），肠鸣音5-6次/分；74岁的老年人，发热、感染，但是白细胞不高，原因之一就是患者老年体弱，反应差，由于长期的电解质酸碱平衡紊乱得不到纠正，肠道功能严重影响，虽有查房的病程记录要求纠正电解质紊乱并复查，但是并没有得到有效执行、以及治疗效果，致使肠道出现疾患、发展成肠梗阻。
另一方面，在患者出现休克以后，医院也没有积极进行血气分析，予以积极纠正处理。
补充：病程记录中血钾值 9月4日 2.84mmol/L
9月6日 2.74mmol/L
9月11日 3.75mmol/L
9月18日 3.81mmol/L
9月25日 3.22mmol/L
9月26日 5.24mmol/L
与结帐单中收费记录相符
（三）医院没有积极关注肠道疾患的发生发展，没有积极处理；
1）患者入院时即有移动性浊音（+）；入院记录无大便次数、现状和量的记载，9月4日一次大便，无性状和量的记载；首次病程移动性浊音忽略，鉴别诊断忽略，此后体检忽略。2008年9月3日病程记录血钾2.84mmol/L。9月4日病程记录记录“血钾低，进食不好，有气”。9月6日血钾2.74mmol/L。医院根本就没有注意到长期低钾带来的脏器功能影响。
2) 对患者肠梗阻病情发展的监控：在25日22:30分患者被诊断为肠梗阻到病逝,院方再没有为患者做腹部X光及B超的检查。
在25日22:30分外科会诊记录中对患者腹部体征的描述:“腹软,无肌紧张及反跳痛,通过X光诊断为肠梗阻建议中提到,(5)密切观察病情,随诊,必要时手术.(6)注意观察腹部体征的记录”.26日9：30分在患者出现休克后外科会诊记录中对腹部体征的描述是：“腹部饱满，脐下正中压痛（+），似有包块软，腹软未及肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。建议：复查立位腹平片”。而16点记录：腹部高度膨胀，张力较高。全腹压痛（+），肌紧张(+)，可见肠型,建议:行床边腹平片检查,如条件许可行CT检查.在患者病情及腹部体征出现明显变化长达17个多小时内,院方没有做任何检查,这是我们不可理解的.面对老年急腹症的病人应该这样处理吗?显然院方没有意识到老年急腹症对时间要求的紧迫性,也没有明白解除梗阻是挽救患者生命的根本.而对患者病情监控的失职,使院方失去手术最佳时机,患者因此而亡丢性命!
3) 血糖的疑问
患者在08年9月5日21:43分的血糖值为9.09mmol/L,血糖升高,而患者无糖尿病史,并在用完午餐后,再无进食的情况下18:30分开始禁食水,院方提供的病历中无诊断;无治疗;无监控.而患者在26日9:05分的化验报告单中的血糖值高达23.22mmol/L,对此次血糖值11时主观病例中描述是:考虑与输液有关.
疑问1:
根据院方化验单记录,此化验申请医生是钱芳,而26日所有医嘱中均无此医生记录.患者的血样是何时抽取的?
疑问2:
23.22mmol/L的血糖值的化验单上接收时间为9月26日9:05分,根据护理记录患者26日输液最早时间是:9:02分;9:15分这证明与后来的大量补液无关.
疑问3:
患者从25日1:30分发病到26日8:30分,哪些输液药物可导致血糖升高?
25日用药:5%葡萄糖液100ml;葡萄糖氯化钠液1000ml;15%氯化钾20ml;维生素B6;C分别为100ml;1g;头孢哌酮钠舒巴坦钠2g.再无用药.
疑问4:
26日8:30分之后院方给患者用药中含5%葡萄糖液850ml;葡萄糖氯化钠液1250ml,并院方对血糖没有用药记录,而2100ml含葡萄糖液是否可导致血糖再升高?
疑问5:
26日8:30分之后院方没有任何针对血糖的监控的记录,连用简单的血糖仪测试都没有做,那么患者本身是肠梗阻危重病人,高血糖对她没有伤害?
疑问6:
26日15:59分临时医嘱记载:查电解质+肾功+血糖,家属看到抽血的过程，但无化验单.我们到检验科查询被拒绝,找医生李鑫没有答案.这张化验单的关键是可以看到患者临终时的血糖值,从而判断血糖对患者是否有伤害及程度.
4）患者是否存在腹腔出血的问题
患者从发病到病逝血常规化验四次，血气化验一次，血红蛋白值如下：
检验科接收时间：25日/14:53分 103.00 g/l
25日/21:09分 116.60 g/l
26日/9:32分 103.30 g/l
26日/10:04分 95.90 g/l
26日/15:44分 73.10 g/l
从以上的数值可以看出，患者血红蛋白值是不断变化的。在26日早患者休克后，暂无腹腔出血的诊断是根据26日/9:32分化验做出的。但是，根据化验单上的记录，此化验申请医生是钱芳，而26日医嘱中并没有此记录。血样是何时抽取的？这张化验单能不能反映患者26日休克时真实病情？26日/10:04分95.9 g/l的化验在所有的记录中没有记载。患者血红蛋白值经5个多小时大量补液治疗后，下降至73.1 g/l（血气值）而在这段时间里院方没有给患者再做任何化验与检查。26日/16时主观病例中有“入量不足，706代血浆补充血容量”的记录。如此低数值是否可以证明患者有腹腔出血的可能？院方对患者病情的监控是否到位？
5）抗生素的应用
（1）在长期医嘱中，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 用量2.0g 12小时静滴，起始时间：08-9-25，23:59分 医生签名：张素娟；护士签名：张海鑫；停止时间：08-9-26 20:18分；医生签名：梁洪远；护士签名：张海鑫。而由哪名护士、什么时间执行此医嘱没有任何记录。
（2）在临时医嘱单中，08-9-25 21:20分 由医生张素娟下医嘱，08-9-25 22:37分用此药，护士签名：薛俊艳
（3）在08-9-25 21:30分主观病例中，有给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染的记录，医生张素娟。
（4）在整个护理记录中，没有此药的任何记录。
（5）在08-10-21 本院结账单中，此药的记录是，用量：1.0G,数量：2次。也就是说，结账单上两次的用量与医嘱单上一次的用量相符。由此证明，患者在整个28小时治疗中，此药只用一次。
6)患者是否存在体液不足
患者的症状:护理记录记载:患者神清,躁动,腹痛加重,口唇,牙床苍白,四肢末端湿冷,血压未测到,此时的血糖值为:23.22mmol/L.26日6:40分插入尿管,引尿仅为3ml,在此前无尿液记录.
治疗:25日22:37份开始输液,到26日8:30分共输入1100ml含葡萄糖的液体,其中15%氯化钾10ml输入两次。
26日9:02分5%GNS 250ml快速静点, 9:14分 羟乙基淀粉40氯化钠液 500ml快速静点, 9:29分5%GNS 1000ml 快速静点.
26日8:30分左右,赵红心主任查房见到患者的第一句话:体液不足,患者于25日1:30分病发,到26日早上休克,护理记录记载:呕吐多次,呕吐量为70ml,并于25日18:30份开始禁食水,23:30分实施胃肠减压术,到休克共引流出120ml液体,从9：02分-9:29分1750ml液体快速静点来看,患者体液丢失存在,26日9:30时主观病历中有“存在血容量不足.”这是否是休克的主要原因。
7)对灌肠的疑问
在护理记录中,有患者灌肠4次记录,分别在25日/19:15;26日/9:02低压;26日/11:21;26日15:45;什么是低压灌肠?26日11:21分两名护士给患者灌肠,将药液挂在输液架上后没多久先后离开.患者因侧身躺在床上,导致药液流出弄湿床垫,家属三次按铃催护士拿尿垫没人理睬,此时护士站内多人在场,家属忍无可忍拍打窗户护士才到.这就是院方对一位高龄急腹症病人的照顾.在患者此时腹部已出现膨胀体征,外科在26日9;30分会诊记录中明确记录:低压!温盐水灌肠.护士采取的方式是否正确?对患者是否有伤害?
（四）在治疗无效，病情进展的情况下，医院盲目使用麻醉止痛药物，病情拖延；
9月25日4pm病程记录“患者1：30pm出现腹痛，发展至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛可一时缓解，腹痛为阵发性绞痛，予654-2，法莫替丁对症处理效果欠佳，全腹压痛（+），右上腹肌紧张（+）”肠鸣音无记录。这些只是4Pm回顾性记录，也就是说半天时间的病情如何变化并未得知，大便情况，肠道排气也不清楚。外科主治医师会诊后，建议急诊腹部B超及腹平片。
第一次请外科会诊， 2008年9月25日9：30pm病程记录显示已经考虑“肠梗阻可能性大，不除外结肠扭转可能，全腹压痛，肌紧张，肠鸣音左侧亢进”；
2008年9月26日6：30am病程记录“下腹膀胱区叩诊浊音，不除外尿潴留，给予导尿”；
2008年9月26日9am开始考虑休克；
2008年9月26日5：30pm抢救无效死亡。
在此过程过程中，病情一直进展，治疗无效，由于电解质紊乱也存在尿潴留，肠梗阻进一步恶化。但是医院在治疗无效的情况下，于2008年9月25日14：02pm，16：24Pm，9月26日9：20am，三次使用654-2；9月25日19：12Pm，9月26日14:18pm两次使用曲马多，9月25日23：04Pm使用杜冷丁。盲目止痛，掩盖病情，在2008年9月26日9：30am病程记录医生考虑休克仅仅与疼痛有关完全不对。
（五）请求专家考虑是否应该积极进行外科治疗。
张素娟医师执业注册信息时间是2008年10月9日，而患者9月26日去世，9月25日16：50分到9月26日6：30分是她值班，患者26日早休克与其病情监控失职有关。
2008年9月26日4:10pm记载“保守治疗效果不佳，应急诊行剖腹探查术，患者家属表示需协商后决定”完全不属实，结合病历中的多张知情同意签字记录，为什么单单没有最重要的是否决定手术的任何签字，该治疗方案根本就没有向患者家属提起，20分钟后患者经抢救无效死亡。
在这么长的时间里，保守治疗后病情一直加重，为什么不转外科，为什么不考虑外科手术？
综上所述，请求专家据实鉴定，维护患者合法权益。
陈述代理人：李圣律师
