关键词：急性肺栓塞 延误诊治 原发病的检查 大脑受损 心肺复苏 重症监护
一、 基本经过
2010年1月24日，患者闫某因胸闷气短伴心悸10余天就诊于河北高碑店市医院，该院高度怀疑患者“肺栓塞”，但因该院医疗设备条件等有限，建议患者到上级医院做进一步检查以确诊。
2010年1月25日，患者家属经多方打听后，带患者到全国心血管治疗水平最先进的三甲医院——阜外医院就诊，在门诊就诊后，门诊医师安排患者住进了阜外医院借用的位于海淀医院住院部的病房。患者入院后第二天大便后突发昏厥，心跳呼吸停止，经院方心肺复苏后患者神志不清，治疗两周后患者仍处于去大脑皮层状态，即植物人状态，神志恢复的可能性很小，家属无力承担高昂的医疗费用，遂转至当地医院继续治疗。
二、 争议焦点
（一）、患者的病情不适合安排在被告医院安排的临时借用的病房，因借用病房的医护人员的医疗水平和医疗设备等条件受限，延误病人的诊治和抢救；
（二）、患者在发生“急性肺栓塞”之前，院方的预防和治疗措施不当，致使患者发生“急性肺栓塞”；
（三）患者发生“急性肺栓塞”，心跳呼吸停止之后又没有得到有效得当的治疗，致使患者呈植物人状态。
三、鉴定的事实和理由
（一）患者的病情不适合安排在被告医院安排的临时借用的病房，因借用病房医护人员的医疗水平和医疗设备等条件受限，延误病人的诊治和抢救；
患者因无明显诱因出现活动后胸闷气短，伴心悸不适10余天就诊于当地医院，当地医院初步检查后，高度怀疑患者“肺动脉栓塞”，但囿于当地医院的医疗设备及医疗水平，不能做进一步检查以确诊，建议患者到全国最好的心血管的专科医院阜外医院就医检查及治疗。患者及家属怀揣着对阜外医院无比信任、无比憧憬的心情到阜外医院就诊，在门诊初步检查后，门诊医师按“胸闷原因待查”“肺栓塞？”收入阜外医院临时借用的位于海淀医院住院大楼的病房。我们认为根据病人的病情是不适合住这样的病房的：
其一，患者当时病情严重，在当地医院不能检查治疗，正是因为当地医院高度怀疑患者“肺栓塞”，意识到患者的病情的严重性，才会建议患者到首都最好的心血管治疗专科医院治疗。而患者及家属为农民，家境贫寒，但为了治病，舍近求远，满怀希望到阜外医院就医。阜外医院门诊初步检查后，也高度怀疑“肺动脉栓塞”。我们在被告医院的入院记录中看到：“....不除外肺动脉栓塞...。”院方的入院诊断也是“肺栓塞？”。肺栓塞一旦发生，血管腔堵塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者可无任何变化，重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排血量下降，休克，脑血管和冠状血管供血不足，导致晕厥，甚至死亡。既然院方高度怀疑患者“肺栓塞”，而“肺栓塞”的预后又很凶险，患者随时都有可能因为再次栓塞发生晕厥甚至死亡。在院方2010-1-25日的病历记录中我们看到：...告知家属病情有突发猝死可能性，....也就是说，院方预见到患者病情的凶险性，既然可以预见，为何又将患者安排至不具备ICU的借用的普通病房呢？事实上也是如此，患者入院后第二天便发生突发昏厥，心跳呼吸停止。可因为院方没有把病人安排在医疗设备和医护人员都很齐备的本部住院部，而是把病人安排在了位于海淀医院借用的病房。病人发生两次猝死，根据病历记载，在抢救全程，医生的最高级别是主治医师。根据危重病人抢救制度，抢救工作应由值班医师,护士长负责组织和指挥,并将病情及时报告上级医师,科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救,遇有疑难问题，及时邀请会诊。我们也在院方2010-1-26的病历记录中看到：...患者目前病情适合在本院重症监护室病房治疗，但患者目前病情转运途中风险过高，暂在本区继续治疗。...这说明院方在海淀医院借用的病房是普通病房，不具备危重病人的抢救和治疗，如一开始院方不把病情凶险的患者安排在这种普通病房，就不会存在转运风险这种问题了。也正因为病房远离本部，使患者得不到上级医师的及时会诊和治疗，院方2010-1-28日的病历记录中有这样的记述：“...电话请急诊中心主任杨艳敏主任医师会诊后示：...”一般来说，院区内急会诊必须在5-10分钟内到位，抢救须随请随到，危重病人可以电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。
而被告医院之所以出现电话会诊这种严重违反会诊制度的现象，只有一个理由，那就是患者所处病房，远离阜外医院本部。上级医师不能像在本部医院一样随时到达。但是再高级别、也无论医术水平有多高的医师也应当看到亲自病人才能作出客观的判断，也才能对下级医生做出科学的诊疗指导。正是被告医院把病情凶险的患者不当安排在借用的普通病房，使患者在病情危重时住不进重症监护室，也得不到上级医师的及时诊治，所以才致使患者在心肺复苏后，脑复苏不当，呈植物人状态。
（二）、患者在发生“急性肺栓塞”之前，院方没有做到很好的预防和治疗；
虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房、室，但最多还是来自下肢深静脉，因此，肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成。积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎，应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和抗凝剂。手术和创伤后应减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢主动和被动活动，以减轻血液停滞。慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。长途乘车、乘机者应适时活动下肢，以防血栓形成。疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗。对于“原发性”(遗传性)高凝状态或有深静脉血栓形成-肺栓塞家族史者应及早检查和发现凝血机制的缺陷，如ATⅢ、C蛋白、S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等。发病后应终生抗凝，积极安装下腔静脉滤器等。预防肺栓塞的关键在于预防原发病。虽然院方高度怀疑患者“肺栓塞”，但是对病人的发病过程主管医师问诊走过场，不认真不仔细。2010-1-26的病历记录：“...患者女儿提示在当地医院曾查双下肢血管超声怀疑静脉血栓，但无超声报告单，由此更说明肺栓塞可能性大，...”这么重要的病史为什么在入院后的首次问诊中未详细问诊呢？病人在医学知识极其匮乏的情况下，并不知道哪些病情对医生有用。但医师如果详细询问，病人不可能刻意隐瞒的。院方的主管医师拟定的治疗计划也很粗糙简单。根本没看到有关肺栓塞原发病的检查及治疗。明确诊断“肺栓塞”的检查有很多种，包括血气分析、血浆D-二聚体测定、心电图、胸部X线检查、胸部螺旋CT检查、磁共振、放射性核素显像、肺动脉造影、超声检查、静脉血栓诊断技术等检查项目，可我们在院方的诊疗计划中只看到“择期行肺动脉CT检查”，面对病情如此凶险的患者，院方没有想方设法尽快明确诊断，而是只选择一种因为有创只能“择期”的检查项目（肺动脉CT），说明医生对待病人是多么的漫不经心。患者在入院之后，第二天大便之后突发昏厥，被告医院分析是因为患者大便蹲位下肢深静脉血栓脱落造成急性肺栓塞的可能性极大。既然如此，院方首先要关注患者此次“肺栓塞”的原发病，但是我们没有看到任何关于原发病的怀疑与检查。如果说级别相对于被告医院要低很多的患者所在地的当地医院，还曾经查过患者双下肢血管超声以明确患者是否有静脉血栓。那被告医院为什么不做这些有关方面的检查或是详细的询问病人的病史以明确诊断呢？在病人发生猝死之前，院方医师没有做到有关“肺栓塞”的原发病的检查与治疗，也没有采取有效的预防急性肺栓塞的预防措施，对患者关于预防“急性肺栓塞”注意事项告知也不到位。致使患者在入院短短一天内发生“急性肺栓塞”。
（三）患者发生“急性肺栓塞”，心跳呼吸停止，之后又没有得到有效得当的治疗，致使患者呈植物人状态。
心跳骤停后大脑出现受损最早，持续时间较长。心肺复苏预后评价的关键是神经功能是否恢复。病情及预后评价系统也着重关注脑功能。低温对脑细胞有保护作用，可防止脑细胞损害的进一步发展。亚低温对早期脑复苏时的颅内压减低是有效的，尤其对复苏的远期神经功能恢复具有良好的临床意义。复苏后极早期的脑保护关键在于尽快、最大程度降低颅内压，3天内的颅内压下降对神经功能的预后有重要意义。临床实践中，有经验证明，如果在心肺复苏后，保证脑灌注压和呼吸功能的同时，立即给予降温措施，静脉注射冬眠灵+头部物理降温+电子冰毯，在2～6h内达到肛温33℃左右（脑温=肛温+0.3℃），维持72h，复温以每8h1℃为宜，同时给予脑保护治疗。大多数患者能显示良好的神经功能转归，却没有任何后遗症。而被告医院没有采取这样行之有效的治疗方案和护理措施，同时客观上，被告所借用病房也不具备重症监护室的条件和医护人员的配置，使患者脑复苏不成功，延误救治，成为植物人。
综上所述，请求专家严格按照人民法院委托的鉴定检材，客观鉴定，以维护患方合法权益。
陈述代理人：李圣律师
