关键词：胃癌 根治性远端胃癌切除术 吻合口瘘感染伪造、隐匿病历
一、 基本经过
患者因胃窦早期胃癌（低分化腺癌，见住院病案首页病理诊断），于2009年7月28日入住北京肿瘤医院胃肠外一科接受手术治疗。手术前患者按照该院医生要求进行相关检查，其中空腹检测血糖6。99mmo1/L，患者家属向主管医生季鑫陈述了患者既往有高血糖这一情况，并将写有建议”内分泌科随诊调血糖”内容的中日友好医院<诊断证明交>给季鑫。但是院方针对这一结果没作做进一步的检查。8月4日施行根治性远端胃癌切除术，自术后第一天始，患者每天诉腹疼，并连续6天发热，间隔1天后，第8天回升至39°c。8月12日近17时，在遵从主管医师的意见后，家属给患者吃两口菜粥，两小口西瓜汤后，患者立即腹部疼痛难忍，手脚发凉，脸色苍白，身体出虚汗。家属立即报告医生，医生到病房后看到患者如此疼痛，却只做了简单的检查，未采取任何减轻患者疼痛的治疗措施。在家属多次要求下，医生仅做了一次床旁B超检查，只是告知家属继续观察，致使患者忍受剧烈疼痛近15个小时，直至8月13日上午，医生再次针对患者进行B超和CT，发现患者手术部位的吻合口瘘，造成腹腔内有大量积液，致使腹腔重度感染，生命垂危。8月13日上午10点多，患者再次进入手术室。中午12点10分，重新进行开腹探查处理，发现部分吻合口没有愈合，左侧脾周至左侧结肠旁沟有1000ml绿色液体。下午15点手术完毕，手术后进入ICU观察4天。
此后，医生主要针对患者进行控制感染治疗，期间在家属的要求下，请了空军总医院、301、北大医院等医院的专家进行会诊。但患者的状况急转直下，终因吻合口瘘导致重度感染，不治而亡。
二、 争议焦点
（一）、患者的手术是择期手术，但院方为患者做手术前应该进行而没有进行充分、详细的检查，患者有高血糖，医院未予以重视，这也是导致患者术后吻合口瘘的原因之一，且院方在患者术后没有采取有效的预防术后吻合口瘘的措施；
（二）、院方对患者的手术方式、术后处理不当，术后患者出现连续多日发热、腹痛，医生未给予应当的重视，一味地对症处理、滥用吗啡止痛，医护人员怠于观察患者的病情，吻合口瘘的诊断不及时，延误患者的病情的诊治，患者终因吻合口瘘以致重度感染，不治而亡；
（三）、院方任意伪造、隐匿病历，对待患者敷衍塞责，致使患者得不到有效的救治。
三、鉴定的事实和理由
（一）、患者的手术是择期手术，但院方为患者做手术前没有进行充分详细的检查，患者有高血糖，本应在控制血糖之后再进行手术，但医院未予以重视，这是导致术后吻合口瘘的重要原因之一，且院方又在患者术后没有采取有效的预防术后吻合口瘘的措施；
患者既往有高血糖病史。入住医院前两周，患者在中日友好医院住院治疗胆管结石，期间患者因为血糖高被怀疑糖尿病。入院当日，主管医生季鑫询问患者病史时，患者家属向主管医生季鑫陈述了这一情况，并将写有建议”内分泌科随诊调血糖”内容的中日友好医院<诊断证明>交给季鑫。据此，医院本应重视患者的血糖情况。但是，8月3日检查血糖空腹6。99mmo1/L后，直到8月4日晚上手术前，医院既没有给患者复查血糖，也没有采取调血糖措施，更没有请内分泌科会诊。医院没等8月5日血液检查报告全部出来前，8月4日就给患者做了手术。8月4日22时55分（手术后50分钟）采样检验，患者血糖高达20。2mmoI/L，据此可见手术是在患者血糖高的情况下做的。术前漏诊和处理不当为发生术后并发症(吻合口瘘)埋下了隐患，是患者发生术后并发症(吻合口瘘)的重要原因。患者自7月28日入院至10月1日死亡做过38次血糖检验(其中23次血生化检验，15次护士病房检测)，仅有一次正常，最高达到了30。7mmoI/L，高于20mmoI/L的有11次，高于9mmoI/L的15次，这些数据充分支持患者的糖尿病诊断，印证了术前漏诊问题和并发症(吻合口瘘)发生的原因。（患者高血糖的实验室数据具体可见2009年7月28日至2009年10月1日，患者血糖历次检验报告）。手术当日，主刀医师季加孚随意将患者的手术从下午推迟到晚上。手术前，季加孚置手术患者于不顾，私自离院外出，随意将患者手术推迟6个多小时。期间主治医师和主管医生对患者不闻不问，既不解释原因，也不观察体征，甚至连病房都没进过。患者60岁高龄，具有高血压、高血糖病史，手术前连血压、血糖都没有检查，经过长时间不明就里的等待，难免产生心理变化和体征变化。不但是等待季加孚回医院的这段时间，作为60岁高龄、具有高血压和高血糖的患者，手术当日整个白天都无人过问。从<一般患者护理记录>看，除了早晨7时09分测过体温、心率、心跳外，直到晚上19时40分做手术，在长达将近13个小时里，没有做过体征检查。连对于患者最重要的血压、血糖都没有检查过。等于说，患者是在体征不明下，被推进手术室的。医院忽略术前围手术的事实显而易见。
（二）、院方对患者的手术方式、术后处理不当，术后患者出现连续多日发热、腹痛，医生只是降温对症处理，滥用吗啡止痛，未引起医生重视，医护人员怠于观察患者的病情，吻合口瘘的诊断不及时，延误患者的病情的诊治，患者终因吻合口瘘以致重度感染，不治而亡；
院方本来给患者安排的是2009年8月4日择期手术，可以在充分的术前准备下手术，可该院的季医生无故推迟（且又对患者无任何解释）至傍晚19：30pm手术，在为患者进行腹腔手术时，手术过程中，对腹腔内组织器官粘连处本应使用钝性分离方式，而该院医生却进行锐性松解(见<手术记录>)，增加了松解部位器官组织损伤的风险。这也是导致患者术后发生吻合口瘘的原因之一。术后，患者的血常规检查中白细胞和中性粒细胞异常增高，且患者有发热、腹痛的临床症状，院方却未引起重视，没有及时检查，患者持续发热、腹痛，院方却只是对症处理，降温、止痛，对腹痛一味地采取吗啡止痛(8月5日至8月9日术后5天内注射吗啡10次每次10mg，其中三天是在使用止痛泵的同时注射吗啡。8月12日19时20分至次日5时短短九小时四十分钟注射吗啡5次每次10mg )，8月12日前连最简单的腹部查体都没有做过(见<一般患者护理记录> 、<临时医嘱纪录单>、 <病历记录>)，对高烧、腹痛的原因不加以分析，(见<病历记录>)，对血液化验、B超检查报告视而不见，不做进一步的检查(如CT、立体腹部平片、上消化道泛影葡胺造影等)，应该发现而没有发现患者的吻合口瘘的情况。另外，由于管床医生季鑫(实习医生)违反2002年卫生部颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）文件规定，病历不完整、不真实，甚至伪造病历，致使所有经治医生都没有对患者的病情做客观、认真的分析，导致吻合口瘘被延误发现、诊疗。基于患者第一次手术后持续八天腹痛、高烧 、WBC升高、腹腔积液不减反增等症状，本应考虑吻合口瘘可能，做进一步检查以确诊是否存在吻合口瘘。但是，该院一位副主任医师于8月12日16时43分查房时指示”可少量饮水进流食”，患者遵医嘱进食后腹痛加剧，病情迅速发生恶化，WBC迅速升高。8月12日，血象回报”WBC12.45*10 9/L”，13日15时57分，血常规化验，血象回报”WBC27.91*10 9/L”(见<临床检验结果报告单>)。腹腔积液急剧增多。8月12日19时31分，B超回报”胆囊窝少量局限性积液，小肠轻度扩张”。8月13日9时20分左右，腹部CT提示:”胃癌术后，腹腔积气 积液，胸部病变建议胸部CT检查 “(见<放射诊断报告书>)，9时44分，B超回报:”腹腔少-中量积液，即行穿刺引流 “(见<超声检查报告单>)。10时52分，主任医师查房指示:”腹部查体全腹压痛明显，以左下腹为重，行CT示脾窝有大量积液，在B超引导下穿刺，穿刺液为棕黄色，考虑吻合口瘘可能”(见<病历记录>)。12时10分，行”剖腹探查 吻合口修补术”，术中发现”部分吻合口未愈合”， “探查后发现原加固线针眼处继续有消化液溢出，诊断吻合口瘘”，”见腹腔中量积液，约1000mg” (见<手术记录>)。(<手术记录>)中记录的”腹腔中量积液，约1000mg”仅为9时44分在B超引导下穿刺引流后余下的积液。由于病历里没有记录9时44分穿刺引流的积液数量，所以，无法知道当时腹腔内究竟有多少积液。可以肯定的是，积液的数量远比1000mg要多)。 整整一夜患者腹部胀痛，难以忍受(见<一般患者护理记录>)。患者家属一次次找值班医生，值班医生一次次给打吗啡。<一般患者护理记录>记录:”19:20 患者主诉腹部疼痛明显，难以忍受，遵医嘱予吗啡注射” “21:00 患者腹部仍疼痛，遵医嘱予吗啡注射” “21:49 患者腹部胀痛，遵医嘱予吗啡注射” “8-13 1:05 患者腹部疼痛，遵医嘱予吗啡注射” “5:23 5时患者主诉腹痛，遵医嘱予吗啡注射”，如是，短短九小时四十分钟，患者因腹痛注射吗啡五次，总共50mg。如上所述，8月5日至8月12日，院方一直延误患者吻合口瘘的发现、诊疗，以致下达错误医嘱，加重患者病情，8月12日19时20分至8月13日9时44分，患者出现病情恶化，院方拖延救治，致使患者腹腔重度感染，病情变得更加危重。
（三）、院方任意伪造、隐匿病历，对待患者敷衍塞责，致使患者得不到有效的救治。
全面分析医院伪造病历问题，先是掩盖胃癌根除术前忽略术前检查、患者高血糖漏诊，接着是掩盖胃癌术后吻合口瘘，一直掩盖到患者腹腔重度感染及胸部病变。
从伪造病历涉及面看，涉及了病历记录、体温单、入院记录、患者首次护理记录单、长期医嘱记录单、临时医嘱记录单、一般患者护理记录、临床检验结果报告单。除伪造病历外，还隐匿了入院记录原件、手术记录原件、弥漫性腹膜炎诊断报告、中日友好医院的<诊断证明〉。
院方伪造病历有如下几处：
1、伪造病历， 掩盖忽略术前围手术；
为了掩盖忽略胃癌根除术术前检查，在生化、血液检查报告全部出来之前2天6小时，编造病历：”患者术前检查已完善，无手术禁忌症”，”血液检查未见明显异常”。
8月3日8时04分的<病历记录/季加孚主任查房>伪造：”患者已完善检查，血液检查未见明显异常，无手术禁忌症”。
8月3日8时05分的<术前小结>伪造：”术前检查已完善，未见手术禁忌”。
8月3日的〈手术前讨论记录单〉伪造：”术前检查已完善，未见手术禁忌”。
为了掩盖胃癌根除术术前围手术期仅预留1天时间，他们伪造患者入院日期7月28日，隐瞒了患者真实入院日期8月3日。
伪造<入院记录>上面的入院日期7月28日。
伪造<病历记录/首次病程>的标注日期7月28日。
伪造<患者首次护理记录单>上面的患者入院时间7月28日，伪造起始时间为7月28日的护理级别”一级护理”。
伪造<长期医嘱记录单>，伪造起始时间为7月28日的两项医嘱：肿瘤外科护理常规和一级护理。
伪造<临床检验结果报告单>上面的采样时间7月28日。
伪造2份病历记录:7月29日8时22分的<季加孚主任查房>和7月29日8时22分的<李子禹副主任医师查房>。
伪造体温单。在体温单里，伪造了患者7月28日、7月31日和8月2日的体温记录及”7月29日、7月30日请假，8月2日外出”等子虚乌有的情况。
如此一来，术前围手术天数摇身一变，由一天变成6天。
为了掩盖术前未做血糖复查，在<<临时医嘱记录单里>里，伪造了一项医嘱记录：8月3日血糖化学快速定量。
2、隐匿、伪造病历——掩盖术前忽略患者高血糖病史；
隐匿写有有关患者高血糖史内容的中日友好医院<诊断证明〉。
伪造<入院记录〉，隐瞒患者家属关于患者高血糖病史的陈述，并伪造未见写有患者高血糖史的<诊断证明〉。
在<入院记录〉既往史部分编造患者”否认手术”。隐匿写有患者手术史的原<入院记录〉。
3、伪造病历——掩盖手术时间安排不当，仓促手术；
伪造8月4日8时30分的〈术后病程〉。
4、伪造病历——隐瞒延误诊断患者发生吻合口瘘；
病历记录隐瞒患者弥漫性腹膜炎。隐匿弥漫性腹膜炎诊断报告。
为了掩盖患者持续8天腹痛，伪造患者8月12日夜间突发腹痛。
伪造8月13日的<手术前讨论记录单〉。<手术前讨论记录单>伪造”患者胃癌术后8天，今日突发腹痛”。
伪造8月13日的〈术前小结〉。〈术前小结〉伪造”患者胃癌术后8天，今日突发腹痛”。
伪造8月20日的〈会诊记录〉。〈会诊记录〉伪造”患者于8月12日夜间突发腹痛”。
伪造病历记录，隐瞒胃癌根除术后三次B超检查数据。
伪造病历记录，隐瞒胃癌根除术后两次血常规检查数据。
不书写日常病程记录，隐瞒患者胃癌根除术后持续7天发热。
5、伪造、隐匿病历——掩盖医疗过错；
伪造8月12日21时44分<病历记录/张连海副主任查房>。这份病历记录对8月12日夜间患者的病情变化及医院的医疗过错做了全面的掩盖。这份病历记录隐瞒了8月12日夜间患者遵医嘱进食后腹痛、腹胀加剧；隐瞒了患者腹痛伴有发热，最高体温达到39度，并伪造体温37.5；隐瞒了B超回报胆囊床少量局限性积液范围3.7x1.4cm，小肠轻度扩张2.6cm；并伪造无腹腔明显积液；隐瞒了白细胞数值12.45x109/L；隐瞒了主任医师季加孚和副主任医师张连海查房后，明知患者病情急危，却置患者于不顾，一走了之；隐瞒了病区仅有一名没有处方权的值班医生；隐瞒了值班医生面对急危患者坐视不救，一味使用吗啡止痛，掩盖患者病征。
伪造<长期医嘱记录单>里的禁食水医嘱的停止时间8月13日时分，掩盖8 月 12日时分进食水的错误医嘱。
篡改、隐匿原<手术记录>，淡化吻合口瘘严重程度。
伪造8月13日15时27分的<术后病程>，掩盖患者的病情危重及转ICU救治。
6、全面伪造医嘱记录单。
全面重新改写医嘱记录单。医院提供的<长期医嘱记录单>和<临时医嘱记录单>复印件，从患者挂床首日7月28日至10月1日离世之日， 病区栏都填写ICU，病床号栏都填写6号床。患者最早住ICU6号床的日期是8月13日。在患者住院期间，”ICU6号床”这一概念是从8月13日才有的，8月13日之前是无法预见的。据此可以断定，写有”ICU6号床”的<长期医嘱记录单>和<临时医嘱记录单〉，是8月13日以后重新改写的。
在<长期医嘱记录单>和<临时医嘱记录单>里，伪造副主任医师李子禹59处署名。
在<长期医嘱记录单>里伪造起始时间为7月28日的两项医嘱：肿瘤外科护理常规和一级护理。
在<临时医嘱记录单>记录单里面伪造一项医嘱记录：8月3日血糖化学快速定量。
伪造<长期医嘱记录单>里的禁食水医嘱的停止时间8月13日时分。
目前掌握的19份<病历记录>医师栏署名，宗祥龙包揽无遗；8份<病历记录>写有；”宗祥龙主治医师查房”；<手术前讨论单>上面写有”宗祥龙主治医师”；<长期医嘱记录单>、<临时医嘱记录单>、<病历记录>、<放射诊断报告单>、<临床检验结果报告单>等病历资料上有宗祥龙236处署名(其中<长期医嘱记录单>和<临时医嘱记录单>154处、<病历记录>19处、<临床检验结果报告单申请医生栏56处、<放射诊断报告单>申请医生栏7处)，似乎宗祥龙是患者的主治医师毋庸置疑。可是，在患者住院2个月期间，宗祥龙却从未亲自给患者诊疗过。连8月12日、8月13日和10月1日患者病情危重时，也从未露面。患者及其家属日夜陪床，至今都不知道宗祥龙是谁。
众所周知，医嘱记录单是医院诊疗过程的纪录，在发生医疗纠纷后，也是判断医院有无医疗过错的原始证据。医院多处伪造医嘱记录并隐匿原医嘱记录，足以证明其存在医疗过错。
综上所述，请求专家严格按照人民法院委托的鉴定检材，客观鉴定，以维护患方合法权益。
陈述代理人：李圣律师
