关键词：肺炎 急性心衰 肺水肿 肺感染 心功能不全 高浓渡补钠
一、基本经过
患者因受凉后出现发热、乏力近一周，三天呃逆，一天平卧憋气于2010年2月13日就诊于北京同仁医院；内科门诊诊断为肺炎，2月13日12：00pm开始输液治疗至17：47pm第一次输液完毕；2010年2月13日21：00院方给予患者第二次输液至2月14日2：45am；输液过程中患者出现烦躁不安，心前区不适。输液完毕患者回家；
2010年2月14日12：00pm到院方复诊，院方从12：55pm至19：55给予患者输液治疗，在输液过程中，患者再次出现呼吸困难，院方予以吸氧，2月14日2：00pm再度出现烦躁不安，心前部不适，呼吸困难加剧，血压迅速升高至180/90，心率增快至100次/分，大汗淋漓，胸部出现疼痛，2月14日7：50pm转入抢救室，院方诊断急性左心衰。
2010年2月15日至2010年3月31日在院方CCU科室住院治疗，由急性左心衰引发的肺水肿、肺部感染，心功能不全。使得患者在同仁医院的CCU病房佩戴呼吸机治疗42天不见好转，后转至北京市朝阳医院救治，于2010年4月27日出院。共使用呼吸机的天数超过60天，最后确诊为间质性肺炎、肺部纤维化（长期使用呼吸机的结果），心功能代偿期。
2010年5月19日患者又因其病情复发住进山东省滨州医学院救治，2010年5月29日出院。2010年7月4日，患者又因其病情复发住进山东省滨州人民医院救治，最近的肺部CT显示，患者肺部纤维化已经超过40%，心功能4级。病情在进一步恶化，现院方建议转向更高级别医院进行救治，现患者在必须依靠辅助设施来完成呼吸，勉强维持着生命。这些辅助设施主要有制氧机、简易呼吸机、氧气瓶等。
二、争议焦点
（一）、院方在漏诊患者心功能不全的基础上，对患者大量、快速的补液及高剂量、高浓度的补钠是导致患者急性左心衰的直接原因；
（二）、在急性左心衰的基础上引发了患者肺水肿，加上院方随意变更抗生素，且用药不注意配伍禁忌，导致患者肺部感染迁延不愈，感染不能得到有效控制，致使必须长期使用呼吸机，从而导致肺部纤维化，心功能低下；
（三）、关于在门诊手册及处方笺中、化验单据中多次出现的以下错误，足以能证明医方的的诊疗行为严重不符合诊疗护理规范和治疗行为的随意性。
三、鉴定的事实和理由
（一）、在漏诊患者心功能不全的基础上大量、快速的补液及高剂量、高浓度的补钠是导致患者急性左心衰的直接原因；
首先，患者于2010年2月13日于院方门诊初次就诊已经明确告知医方自己的既往病史——冠心病，医方病历也有记载，当时院方对患者查体表现为：呼吸困难、平卧时憋气，双下肢浮肿，血浆的BNP超过正常值为 1329pg/ml，患者的症状、体征和医方的实验室数据都在表明患者当时已存在心功能不全，且为右心衰的症状，而医方却没有诊断治疗。并因此在误诊或漏诊的前提下，盲目大量给患者补液，这无疑加重了患者的病情，在导致患者急性左心衰发生的原因中起了决定性的作用。这一点也与医方给患方出具的出院志中的描述相吻合。{心功能不全考虑为大量补液所诱发}应理解为短时间的大量、快速地补液。2月13日当天第一次给患者补液1330CC，时间为5.47小时，（关于时间的界定，参阅收费明细，上面明确地表明各项操作的具体时间），平均输液速度为78滴/分钟，补充氯化钠的量约21.7g后，但是这之后院方复查血钠反而降低，由补液前的115.00 mmol/L降为114.600mmol/L。这一点更能反映出患者体内仍然储存水分过多，甚至超过补液前体内的水分。这更加充分地证明了由于体循环受阻（右心衰），不能将体内多余的水分顺利地排除体外，最明显的是双下肢浮肿的症状仍然未得到丝毫的改善。在这种情况下医方仍然快速地补液，无疑更加严重地增加了心脏的负荷。
再次，2月13日当天晚上8:10，医方继续盲目大量快速地给患者补液，第二次输液量为1360CC,时间为5.45小时，平均输液速度为80滴/分钟，2月13日总计补液量2690CC。并且第二次所补的浓氯化钠是第一次的2倍，在这个过程中患者的心功能不全的症状越来越明显，越来越严重。具体表现为呼吸越发困难、两次吸氧（在门诊病例中，没有大夫的医嘱，有故意隐瞒之嫌疑）、心前部不适、烦躁、连续两次出现了心电图异常，第一次出现心电图异常的时间为当天晚上8:22，第二次心电图异常的时间为2月14日的凌晨2:18。 直到此时，医方还是固执的认为是严重的电解质紊乱引起的精神紊乱，虽然怀疑有心脏方面的疾病，但仍然没有引起重视，更未进行任何处理。
从2月13日上午8点到2月14日的凌晨2:18，近19个小时的时间里，患者本人一直在被医方留观，而医方却完全没有觉察到患者的心功能不全的症状越来越重。在这19个小时的时间里，患者的心功能不全的症状是进一步加剧的，越来越明显的，在这宝贵的19个小时的时间里，医方是有充分的时间可以遏制住患者的病情的。然而，这宝贵的19个小时不但被误诊（漏诊）了，而且还大量快速的补液，这无疑是抱薪救火！
直到患者的心功能不全的症状越治越劣，烦躁加剧、心前部不适加剧、呼吸困难加剧。患者向医方多次提出要求停液，但未获得医方的准许，勉强将剩余液体灌入体内；但实际上，患者提出的“停液”，是正确的，因为在医方没有正确治疗患者病情的前提下，“停液”无疑会减轻心脏负担。对本来就“功能不全”的心脏来说，“停液”就是解脱、减压。事实上，由大量补液引发的心前部不适、烦躁、口感明显、呼吸困难等症状，在“停液”后，所述症状减轻了，这一点可以从患者第二天的复诊概要中体现出来（2月14日 12pm）。
我们在院方的病历中看到，直到2月14日凌晨2:20，医方才开始怀疑有心脏方面的疾病，但是又没有意识到患者此时表现的心脏疾病的诱因是什么，诊治概要记述“建议加用硝酸脂类药物改善心肌灌注”。这个“建议”完全是医方对自己判断不自信的一种托辞。医方的这个“建议”完全就可以在已经浪费了的19个小时的任意时刻实施，即使19个小时浪费掉了，那么从医方从2:20到患者3:00离开医院的这段时间，医方的这个“建议”也完全也可以实施。然而医方是一错再错，没有实施本来正确但不自信的这个“建议”，没采取任何的亡羊补牢之措施。
2月14日12PM,来到医方复诊时，患者已经更加明显地表现出气促、喘憋、胸闷、双下肢浮肿等心功能不全的症状。同时医方也确诊了患者存在心功能不全的症状，但仍继续大量输液，2月14日的输液量为2300CC，所用时间为7个小时，输液速度为109滴/分钟，2月14日 从中午12:55到19:55 七个小时的时间里，所补0.9%钠的量为2300ml*0.9%=20.70克，所补10%钠的量为(3*100ml)+(1*30ml)*10%=33.33克，院方继续大量快速地补液，继续用高浓度的氯化钠向患者体内灌注，况且这次所补的浓氯化钠是2月13日的11倍，为330ML，这无疑对已经是心功能不全的患者来说，是雪上加霜，灭顶之灾，直接导致原告发生急性左心衰。
如上所述，患者在初诊时就存在心功能不全的症状，然而医方在诊疗过程中的多次误诊、漏诊；持续地大量地给患者输液，加重其心脏负荷，直至导致患者急性左心衰的发生！
（二）、在急性左心衰的基础上引发的肺水肿，加上院方随意变更抗生素，且用药不注意配伍禁忌，导致患者肺部感染迁延不愈，因为感染不能得到有效控制，致使必须长期使用呼吸机，从而导致肺部纤维化，心功能低下。
首先，2月14日，患者在发生急性左心衰时，抗生素由头孢哌酮和阿奇霉素升级为美罗培南，2月15日，将抗生素美罗培南降级为舒普深。2月16日，将抗生素舒普深升级为美罗培南。这样频繁的变更抗生素，严重违反了卫生部所公布的《抗菌药物临床应用指导原则》，也是导致患者的肺部感染迁延不愈的重要因素之一。2月17日，在患者急性左心衰的基础上继发肺水肿，肺部感染进一步加重，被迫使用无创呼吸机，3月2日，改为气管切口。
其次，院方将禁忌配伍的药品一起使用，2月13日，2月14日的输液药品及次序如下：0.9%氯化钠 100ml
头孢哌酮舒巴坦钠（2:1）2.25
0.9%氯化钠 100ml 氨溴索 30g
这样的输液次序在输液器内发生配伍，这两种药物稀释液混合会出现白色的沉淀，在临床上是禁忌配伍的，可是在院方治疗患者的过程中发生了。
由于急性左心衰的发生，对患者心血管的损害是直接的、长期的、不可逆转的。由急性左心衰导致的肺水肿，直接导致患者肺部感染的迁延不愈，心功能也迅速减退，是患者长期在CCU病房进行治疗的原因，这与医方的错误诊疗有着直接的因果关系。
这有院方的实验室数据可以佐证：
1、 胸片：
2月13日，患者在输液前的4个小时的胸片是这样描述的：双肺多发片状模糊影，考虑炎症；不除外少量胸腔积液。
2月14日，发生急性左心衰一天后的胸片描述如下：双肺感染，肺水肿不除外，双侧胸腔积液。显而易见，正是急性左心衰导致的肺水肿、肺部感染，如果仅仅是肺炎的话，病情不可能发展如此迅速。
2、 心电图：
2月13日，补液前，心电图无异常
2月14日，补液过程中，轻微心电图异常
2月14日，补液过程中，心电图异常
2月15日，发生了急性左心衰之后，心电图异常，窦性心动过快，偶发性早搏
2月16日，窦性心律不齐，窦性心率过速，左房增大的可能性，心电图异常
2月17日，窦性心率过速，心电图异常
2月18----3月31日：共42天，所有心电图都表现为异常
3、超声心动图：
2月17日，左房较大
3月3日， 左室肥厚，肺动脉高压
3月23日，心包积液，肺动脉高压
4、电子支气管镜检查：
3月17日：临床诊断：肺部感染 心功能不全
5、生化单：
2月13日 BNP(B型钠酸肽) 1329pg/ml
2月16日 BNP(B型钠酸肽) 3031pg/ml
正常值为 0----233.3
再从患者入院与出院的诊断来看：入院诊断（2月16日）： 憋喘待查 肺部感染 心功能不全，出院诊断：I型呼吸衰竭 心功能不全 肺动脉高压。
以上足以证明，由急性左心衰导致的心肺功能的损害是直接的，长期的、不可逆的。
另外，从院方的治疗过程来看：患者自2月14日晚上7:50发生急性左心衰，到2月15日转入医方的CCU病房，以及接下来的近20天的时间里，医方对患者的治疗是以纠正心衰为主，抗感染为辅。当按照当时医方的判断，患者的肺部感染并不严重，不然不会将抗生素降级，更不会入住CCU病房，直接入住ICU病房好了。至于后来患者肺部感染严重，被迫气切通气，恰恰正好证明了以下两点，第一：由急性左心衰加重了肺部感染。第二：在此基础上，又随意降低、升高抗生素的级别，不顾临床用药配伍禁忌，治疗不规范，使得本来未完全控制住的肺部感染更加迁延不愈，甚至越来越严重，因为感染不能得到有效控制，致使必须长期使用呼吸机，从而导致肺部纤维化，心功能低下。从而对年迈高龄的患者造成不可逆的心肺功能的严重损害。
（三）、关于在门诊手册及处方笺中、化验单据中多次出现的以下错误，足以能证明医方的的诊疗行为严重不符合诊疗护理规范和治疗行为的随意性。
1、 2月13日：急诊内科第一次的医嘱与处方笺中浓氯化钠的量不一致。2月13日在急诊内科的医嘱中的浓氯化钠的剂量为30ML,而与其对应的处方签却是300ML（处方编号10021300135）。
2、 2月14日：急诊内科第一次的医嘱与处方笺中浓氯化钠的量一致但是严重超出配伍的标准，无论怎么解释，也不能否定客观存在的事实依据. 2月14日医嘱与处方签一致，但浓氯化钠的剂量明显超标。
3、 2月15日：急诊内科第一次的医嘱中，浓氯化钠的量被人为篡改，且无大夫签名。就此次医嘱也无大夫签名。日期也存在的严重的错误，为2月25日。
4、 2月14日，处方签中2次出现的“王旭东”的签名，而在医嘱中无任何匹配医嘱，足已看出其治疗行为的随意性。
5、 处方签中明明有艾司唑仑片，属于国家控制类精神药品，而没有其对应的匹配医嘱。
6、 2月13日上午10点及晚上22：00，患者都出现了呼吸困难的症状，采取吸氧治疗，而在整个医嘱中没有体现出来，这无疑给诊断病情带来了严重的障碍及错误导向。
2.13购买氧气管 10:46:12
第一次吸氧收费 2010-2-14 00：37:15
第二次吸氧收费 2010-2-14 02：50:45
7、 门诊病历
页码2中医生签字
页码8中执行护士的签字
页码13中0.9%氯化钠注射30ml被人为划掉。
页码13中2010-2-25，
页码13中2010-2-25，所述的医嘱中，没有大夫的签名。
页码14中，有多处被篡改的医嘱。
8、 住院处化验单
1．编号 NO 0119666 日期为09年3月12日
2．编号 NO 0078604 年龄为 712岁
3．编号 NO 0073555 年龄为715岁
4．编号 NO 0119667 日期为09年3月30日
5．编号NO 0073386 年龄76岁 病历号N51925 诊断ACS
综上所述，请求专家严格按照人民法院委托的鉴定检材，客观鉴定，以维护患方合法权益。
陈述代理人：李 圣
