曲菌感染 凝血异常 多脏器衰竭 产后大出血
一、基本经过
2010年2月26日孕妇刘某主诉“停经9月余，发现双胎5月”住进北京市通州区妇幼保健院（以下或称妇幼医院），诊断：孕2产1，孕39+周，双胎妊娠，瘢痕子宫，贫血、窦性心动过速；；
2010年2月27日行子宫下段横切口剖宫产术+宫腔填纱术，术中出血2600ml；
2010年2月27日剖宫产术后4小时B超宫内不均回声，腹腔游离液；
2010年2月28日行开腹探查术+全子宫切除术，术中出血6200ml（术中出血2600ml，盆腹腔不凝积血3600ml）；
2010年3月5日子宫病理报告子宫平滑肌细胞肥大，符合妊娠子宫，毛细血管中未见纤维素性血栓；
2010年2月28日转入北京市通州区潞河医院（以下或称潞河医院），诊断：产后大出血，羊水栓赛？DIC，急性肺损伤，昏迷待查：缺血缺氧性脑病？颅内出血？酸碱平衡失调，代谢性酸中毒，子宫全切术后，肾功能不全；
2010年3月2日行腹壁切口清创探查止血术，发现引流管堵塞，腹壁下活动性出血；
2010年3月10日行气管切开术；
2010年3月24日行盆腹腔血肿清除+盆腹腔创面渗血及出血点缝扎止血+左附件切除+腹直肌后鞘血肿清除及清创止血，可见盆腹腔大量积血及积血块4300ml；
2010年3月26日患者去世；
2010年4月22日出具尸检报告。
二、争议焦点
（一）妇幼医院应该关注孕妇产后出入量，以及生命体征变化；
（二）腹腔出血没有引起妇幼医院重视，孕妇持续出血；
（三）妇幼医院不积极处理孕妇的持续出血，没有客观记录和分析检查结果，抗凝治疗不到位，没有积极纠正休克，并请求专家关注多次输血及输血成分是否及时正确；
（四）潞河医院住院期间，仍然没有积极控制出血，存在过错；
（五）医院诊断错误，没有证据支持羊水栓塞；
（六）潞河医院治疗不当，造成曲菌感染，凝血异常仍然未予纠正，多脏器衰竭进行性加重，过错严重。
（七）由于两家医院的过错，最终导致患者死亡。
三、鉴定的事实和理由
（一）妇幼医院应该关注孕妇产后出入量，以及生命体征变化；
《剖宫产手术记录》第二页中记录“术中出血2600ml”，出血原因没有进行分析，也没有关注出入量平衡。
在剖宫产手术之后，至第二次剖腹探查之间，医院并没有给予足够的专业注意义务，在如此出血情况之下，患者的生命体征肯定存在异常，血压持续下降或者维持困难，休克得不到纠正等，但是医院没有关注这些变化。
（二）腹腔出血没有引起妇幼医院重视，孕妇持续出血；
在第一次剖宫产手术之后，妇幼医院没有及时体检腹部情况，没有腹腔穿刺，消极等待4小时的持续出血之后才进行B超检查。
妇幼保健医院的手术记录都没有明确的起至时间，但是从《分娩记录》可见胎儿2月27日12时娩出，2010年2月27日《通州区妇幼保健院B超报告单》现病史记录“现术后4小时”，也就是说2月27日16时就已经发现腹腔积血，可是直到2月28日才进行剖宫产之后的第二次“开腹探查”，此时打开腹腔已经有不凝积血3600ml，再加上第一次剖宫产造成的出血2600ml，此时的出血量已经足以造成多脏器损害，实际在第二次的开腹探查术中因手术又再次出血2600ml。
（三）妇幼医院不积极处理孕妇的持续出血，没有客观记录和分析检查结果，抗凝治疗不到位，没有积极纠正休克，并请求专家关注多次输血及输血成分是否及时正确；
从妇幼医院提供的病历资料复印件中可以找到的凝血情况检查如下：
2010年2月27日8：54am正常
2010年2月27日13：26pm正常
2010年2月27日16：41pm异常，血浆纤维蛋白原浓度未检测出结果
2010年2月27日19：31pm所有未检测出结果
2010年2月27日21：14pm异常，活化部分凝血活酶时间未检测出结果
2010年2月27日22：37pm异常，只检测出血浆凝血酶时间异常，其他项目全部未检测出结果
2010年2月28日00：41pm异常，活化部分凝血活酶时间未检测出结果
在2月27日进行的《剖宫产手术记录》第二页备注中记载两次查血凝情况；在出院记录第一页倒数第7行中记载“术中两次查血凝四项正常”，虽然手术记录没有按照常规准确记录手术的起止时间，但是从《孕妇护理记录（一）》中最后一行可以看见，孕妇在2月27日11：05am之后进入手术室，《分娩记录》显示胎儿最后娩出时间是2月27日12时，胎盘最后娩出时间是12：03pm，在胎盘娩出之后，才出现大出血的症状，12：03pm之后哪里来的术中两次查血凝四项正常？凝血功能持续恶化，抗凝治疗也没有到位。
按照妇幼医院出院记录计算患者出血量2600+800+6490=9890ml，但是妇幼医院并没有积极纠正休克，大量出血的情况下，出入量不平衡。
患者2月27日一直少尿，但是医院根本就没有坐保护肾功能的处理。
（四）潞河医院住院期间，仍然没有积极控制出血，存在过错；
因腹腔引流液为血性液，量多1000ml/小时，2010年3月24日行盆腹腔血肿清除+盆腹腔创面渗血及出血点缝扎止血+左附件切除+腹直肌后鞘血肿清除及清创止血，可见盆腹腔大量积血及积血块4300ml；
如此严重的出血，为什么没有尽早处理，而是在患者去世前两天全身状况及其恶化才进行处理。
实际在潞河医院住院期间，患者失血性休克、失血性贫血、DIC、酸碱平衡失调脏器衰竭一直没有得到好转。
（五）医院诊断错误，没有证据支持羊水栓塞；
妇幼医院总是考虑羊水栓塞，但实际情况是，2010年3月5日子宫病理报告子宫平滑肌细胞肥大，符合妊娠子宫，毛细血管中未见纤维素性血栓；并没有证据支持羊水栓塞。孕妇凝血功能异常，妇幼既没有积极分析原因，也没有正确处理。
（六）潞河医院治疗不当，造成曲菌感染，凝血异常仍然未予纠正，多脏器衰竭进行性加重，过错严重。
家属反映，患者在转入潞河医院曾有短暂的好转，但此后病情继续恶化，孕妇如此反复打开腹腔手术，大出血、多脏器衰竭，抵抗力低下，潞河医院从没有考虑真菌感染的预防和处理，直到尸检结果出来以后才发现是真菌感染。
在潞河医院住院期间，从病程记录中也没有看到医务人员关注出入量是否平衡。
（七）由于两家医院的过错，最终导致患者死亡。
如上所述，由于两家医院的过错，患者的出血、休克一直得不到纠正，再后来，潞河医院治疗不当造成曲菌感染。尸检结果显示：产妇剖腹产术后出现大出血及失血性休克，休克所导致心、脑、垂体、肾、肝登多器官不可逆的损伤是产妇多器官衰竭的根本原因。患者严重的全身曲菌感染，大量栓塞性曲菌性脓肿形成，严重的局部组织破坏，败血性脾肿大，化脓性浆膜炎，多浆膜腔积液，加重了患者多脏器衰竭；两家医院应该承担主要的连带责任。
综上所述，由于患方医学知识的极其匮乏，同时请求专家就两家医院的全部医疗行为进行鉴定，维护患方合法权益。
陈述代理人：李 圣
