关键词：静推药物、5分钟、10分钟、是否诊断明确、药物选择、缺乏监护、尸检

　　一、基本经过
　　2008年3月16日晚23点45分，患者王女士（以下或称患者）由其家人送到北京中医药大学东方医院（以下或称医院）急诊就诊，诊断：短暂意识丧失原因待查？急性脑血管病？阿斯综合症？急性冠脉综合征？急性左心衰？喘息性支气管炎合并肺部感染，I型呼衰，高血压病；
　　2008年3月17日主治医生李红梅安排护士侯媚给患者静脉注射盐酸胺碘酮注射液，并嘱咐护士要慢点推，一个人推药一个人计时，一定要推十分钟，随即离去；
　　2008年3月17日凌晨两点零五分侯媚护士开始推药，此时有其他的患者叫护士，于是候媚放下注射器离去。随后另一个护士沈威拿起注射器继续注射，两点十分已经推完。侯媚回来后急忙问：“怎么已经注射完了？医生说要推十分钟。”沈威辩解说：“我以为是五分钟呢。”话音刚落患者猛的往后一仰，嘴唇发紫，监测仪心跳直线下降，经抢救无效死亡。

　　二、争议焦点
　（一）请求专家关注医院在患者入院以后是否积极明确诊断；
　（二）、请求专家关注患者是否应该避免选择静推盐酸胺碘酮；
　（三）医院静推胺碘酮没有按照规范常规进行，缺乏监护，而且至今患方没有看到两位护士的专业资质；
　（四）没有尸检，致使病理死亡不明的责任在医院；

　　三、鉴定的事实和理由

　（一）请求专家关注医院在患者入院以后是否积极明确诊断；
患者属于急诊就诊，入院诊断：短暂意识丧失原因待查？急性脑血管病？阿斯综合症？急性冠脉综合征？急性左心衰？喘息性支气管炎合并肺部感染，I型呼衰，高血压病；有关本次发病的大部分诊断均不明确，且病情较重，但是在患者入院以后，经治医师并没有向上级医师汇报，以致患者缺乏有效治疗，入院以后病情仍然持续加重出现端坐呼吸、大量白色泡沫痰、血氧饱和度下降。
　　另，在急诊记录首页记录患者家属拒绝头颅CT检查不是事实，应该进行什么检查或者治疗均是医生的职责所在，患者并未拒绝，而且也无家属的签字。

　（二）、请求专家关注患者是否应该避免选择静推盐酸胺碘酮；
　　首先患者入院以后有些疾病并未明确诊断，只有在患者病情恶化以后有心内科会诊意见，缺乏相关神经内科等科室意见，没有进行会诊讨论。
　　患者发病半小时进入医院时检查过心梗三项以外，病情加重时并没有复查心肌酶变化情况，而且当时心电图显示严重缺血，请专家关注患者是否能够排除心梗。
　　另请专家关注患者入院时就已经存在严重肺部感染，呼衰等多种疾病，和诊断不明确的情况，是否存在胺碘酮的禁忌症，或者应该避免选择胺碘酮。

　　（三）医院静推胺碘酮没有按照规范常规进行，缺乏监护，而且至今患方没有看到两位护士的专业资质；
　　在法庭审理阶段，患方已经明确提出要求看到两位护士的专业资质，但是至今没有看到；
根据医学常规，静脉推注胺碘酮，应该对患者进行持续监测心率、心电图、QTc间期、血压等重要指标，但是医院提供的病理资料完全缺乏护理记录，病程记录当中也也没有显示医院在使用胺碘酮之前对患者的上述参数进行过监测。
　　静推药物要求进行监护，应该是非常专业的要求，能够判断心电图等多种参数的变化情况，显然该护士并不能胜任，应该有专科医师在场。
　　纠纷发生后，当时的护士沈威、侯媚所写的情况基本一致，均说明胺碘酮是在5分钟之内已经推完，根据《医疗机构病历管理规定》第二条“医务人员在医疗活动中形成的所有文字资料等均属于病历的一部分”，医院不应该对两位护士的书面记录闪烁其词。也无论是否有经典名著提出要求胺碘酮要在10分钟以外推完，非常明确的是当时李红梅医生根据对病人的实际情况判断明确提出要求护士慢推10分钟，除非医院提出明确的证据证明李红梅医生判断错误，否则，5分钟推完就是一个明确的错误。没有严格执行医嘱。

　（四）没有尸检，致使病理死亡不明的责任在医院；
医院开具的死亡证明书记载患者死于“喘息性支气管炎急性发作”，患方坚决不同意该死亡诊断，患方认为与护士没有严格执行医嘱，胺碘酮推注过快很可能有关，也请专家对医院的整个医疗行为进行鉴定。
　　根据北京市卫生局《关于尸体解剖检验的规定》第二条明确规定“尸检应由医务人员主动向病员家属提出，征求意见，并将家属的意见记录在病案中由家属签字。家属同意尸检的同时应由家属和医疗单位双方另填写尸检同意书”，也就是说，应由医院常规提出患者家属是否同意尸检，而医院没有履行这一告知义务。以中国的传统“入土为安”，以家属极其匮乏的医学常识也不可能知道通过尸检可以查出死亡原因。
　　从本案实体上讲，本次鉴定的目的在于确定医院的医疗行为和患者的死亡是否构成因果关系，以确定是否存在过错，由于医院没有履行告知家属是否愿意尸检的法定义务，由于医院的过错导致患者死亡原因无法查明，由此带来的鉴定不利后果应该由医院承担。
为公正鉴定，对于本案，请求专家指出医院的医疗行为存在什么过错，
　　如果由于缺乏尸检资料无法确定参与度，只能依据法院进一步查实为准进行自由裁量。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患方陈述代理人：李  圣