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诉北京大学第一医院住院玻璃体切除术后致眼球摘除《陈述词》
 
关键词：孔源性视网膜脱离、玻璃体混着、玻璃体切割、眼球摘除、会诊记录缺乏、感染控制不良 　　一、基本经过 2007年3月8日包女士（以下或称患者）到北京大学第一医院住院（以下简称医院），诊断孔源性视网膜脱离（左眼）、玻璃体混着（左眼），左眼视力1.0； 2007年3月9日左眼玻璃体切除术、外加压、环扎、外冷凝； 2007年3月14日前房冲洗＋注药术； 2007年3月17日玻璃体切除术、晶体切除术、硅油取出术、玻璃体前房注药术、硅油填充术； 2007年3月19日左前房注药术； 2007年3月22日左前房注药术； 2007年3月30日左前房注药术＋巩膜、结膜修补术、羊膜移植术； 2007年4月10日上午带患者到北医三院请马志中教授会诊，无会诊记录； 2007年4月10日下午带患者到同仁医院请孙旭X教授会诊，无会诊记录； 2007年4月11日左眼前房水抽取＋注药术； 2007年4月25日邀请同仁医院眼科邵留河教授会诊，无会诊记录； 2007年4月25日邀请北京大学第三医院眼科马志中教授会诊，无会诊记录； 2007年4月25日邀请人民医院姜XX教授会诊，无会诊记录； 2007年4月27日左眼玻璃体切割、眼球摘除术； 　　二、请专家确认鉴定资料是否缺乏会诊记录，如果病历资料存在瑕疵，请求按照不利于医院的方向进行解释鉴定 　　在医院提供的病历资料当中，2007年4月10日上午马志中教授会诊， 2007年4月10日下午孙旭X教授会诊、2007年4月25日邵留河教授会诊、2007年4月25日马志中教授会诊、2007年4月25日姜XX教授会诊，总共有至少五次院外专家会诊，但是没有找到一次的会诊记录。 根据《病历书写基本规范》第二十三条病程记录的要求及内容第(九)项“会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等”。但此病历却缺乏十分重要的会诊记录。 　　患方认为，在缺乏会诊记录的情况下，必然影响鉴定。请医学会及时将此情况反馈给人民法院，由法院继续审理确定。 　　三、感染控制不良，盲目羊角膜移植，是导致患者损害后果的严重过错 在2007年3月16日4pm，3月17日3pm病程记录中，多次提到术后最早第三天就出现前房积脓，此后多次反复出现积脓，感染诊断明确，但是定性不明，定性不明，第一个客观原因就是医院没有按照规范常规使用抗生素，从病程记录和医嘱可以看到医院自始至终以局部使用抗生素为主，而且是盲目多种联合，中间又夹杂很不符合抗生素使用规范常规的临时医嘱使用；第二个客观原因是在上述不符合规范常规使用抗生素的情况下，在使用抗生素的过程中必然导致培养和涂片困难；第三个客观原因是医院盲目使用地塞米松激素类药，又导致感染更不易控制，第四个客观原因在于医院没有进行必要的综合治疗，主要体现在血K、Cl、特别是炭酸氢根一度低到18.8、19.4mmol/L，而谷丙转氨酶从50一直升到96，没有进一步复查诊治。 在定性不明的情况下，家属讲院外专家会诊后曾强调要反复多次培养、院外实验室培养，但是现在找不到院外会诊记录，对鉴定产生的不利影响由医院承担。 多次手术及有创冲洗、注药后，医院在明知感染的情况下，明知感染也一直没有得到理想控制的情况下，2007年3月30日盲目进行羊膜移植术，一方面感染没有控制，一方面进行移植，使患者的病情恶化成为必然，患者的病情也确实是在此次移植后就迅速恶化。 2007年4月26日阶段小结（病程记录第9页第3、4、5行）诊疗计划明确写明“马志中、邵留河教授会诊后有挽救眼球的方案”，可是2007年4月27日就突然进行了眼球摘除手术，但是现在也找不到两位院外专家的会诊记录，病历的这种严重缺失，对鉴定产生的不利影响由医院承担。 　　纵上所述，请求专家以事实为依据，作出鉴定意见，维护患方合法权益。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患方陈述代理人：李 圣
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