关键词：开放粉碎性骨折、切开复位、愈合不佳、要求出院后果自负

　　一、基本经过
2007年2月16日患者乔先生（以下或称患者）主诉“行走时不慎扭伤致右小腿畸形、活动受限2小时”住进306医院；
2007年2月16日切开复位、交锁髓内钉固定术；
2007年3月19日由于伤口不愈合，换药无明显改善，行清创缝合术；
2007年3月28日出院；
2007年7月17日患者主诉“右胫骨骨折术后5月，伤口部愈合不佳”住进306医院；
2007年8月3日行交锁髓内钉取出术；
2007年11月27日出院

　　二、争议焦点
　（一）医院既然考虑开放性骨折，粉碎性骨折，应该首选切开直视下复位；
　（二）由于医院采用髓内钉固定术，致使骨折愈合不佳；
　（三）患者2007年3月28日出院以后，病情异常，医院没有及时将患者收住院治疗；
　（四）所谓患者坚决要求出院，后果自负的记录不属实。

　　三、鉴定的事实和理由

　　（一）医院既然考虑开放性骨折，粉碎性骨折，应该首选切开直视下复位。
从医院提供的病历来看既然明确诊断开放性骨折，且为粉碎性骨折，首选治疗方案应该是切开直视下复位，首先是有利于骨折断端和骨折碎片的对合，其次从感染统计几率来讲与交锁髓内钉固定术也几乎没有差别。但是医院没有就两种手术方案的充分告知，患者没有实现选择权。

　　（二）由于医院采用髓内钉固定术，致使骨折愈合不佳。
　　患者第二次住院2007年7月30日病程记录显示“骨折愈合不佳”，2007年8月2日术前讨论记录显示“骨痂部分生长”，而且8月3日取出髓内钉以后医生告诉患者存在骨质缺损。患方认为是由于医院没有采用切开直视下对合复位，对骨折碎片处理不当才导致术后骨痂部分生长、固执缺损、骨折愈合不佳，严重延长患者康复时间，甚至可能存在后遗残疾情况。同样由于骨折结痂愈合时间的延长，使患者手术伤口感染几率增加。后来的病情实际情况也确实如此。

　　（三）患者2007年3月28日出院以后，病情异常，医院没有及时将患者收住院治疗。
　　患者2007年3月28日出院以后一直按照当时的出院医嘱进行门诊复诊，其实医院仅仅进行消极换药处理，没有考虑是否存在骨折延迟愈合的情况，没有及时发现及时处理，而且换药伤口长期不愈合本身就不正常，也没有引起医院的专业注意。在这个过程中，患者6月中旬在家出现高烧，伤口脓液渗出，固定螺丝松动情况，曾多次要求住院治疗，但是医院也没有及时安排，被告知回家观察一个月再来，由于病情不断恶化，出现感染加重、湿疹等，患者找到医院的上级部门以后，经过领导协调，医院才在2007年7月17日安排患者住院。由此加重患者病情，延长康复时间应该由医院承担责任。

（　　四）所谓患者坚决要求出院，后果自负的记录不属实。
　　按照医疗常规，患者要求出院，如果病情不允许，医院应该明确告知出院的危害，再由患者或者家属签字认可选择出院与否。如果患者的选择对其病情不利，至少要向科室负责人汇报，必要时向医务科等行政部门或领导汇报。但是从医院的病历中既无患者要求强行出院的签字，液没有主管医生向上级汇报的记录。因此，由于提前出院对病情的不利影响应该由医院承担责任。

　　综上所述，患方认为医院没有采取最佳治疗方案，在第一次出院以后病情异常没有及时收住院，致使患者病情迁延不愈，可能留下残疾状况，医院应该承担责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈述代理人：李  圣