一、关键词的提出 急性咽炎 血常规减少 肝功能异常 黄疸 未尸检

二、争议的焦点 家属拒绝尸检，无法查明医疗机构的行为与患者死亡是否有因果关系，责任如何承担

三、案情简介

原告张XX系患者王X之夫，原告张XX系王X、张XX之女，原告王XX系王X之母。2008年2月8日，王X因咽喉疼痛至XX医院门诊就诊，被诊断为急性咽炎，给予相应输液治疗。2008年2月10日，王X至被告XX医院门诊就诊，诊断为急性咽炎、上感，并给予口服药物治疗。2008年2月12日，王X再次到XX医院就诊，医院给予输液治疗，并开具肝功能和B超检查单，诊断为上感、肝功能异常。当日19时40分许王X由急救车送至同仁医院抢救，经抢救无效于当日21时40分死亡。综上，三原告认为由于二被告的严重不负责任造成王X死亡，对此二被告具有不可推卸的责任，故诉至法院请求判令而被告赔偿三原告医疗费3129元，包括2008年2月8日王X在第一被告治疗咽部疼痛发生的医疗费204.43元、2008年2月10日和2月12日王X在第二被告处发生的医疗费233.3元和2466.1元，2月12日王X在999急救中心发生的急救费225元；请求判令二被告赔偿被抚养人生活费160250元，包括王X之母王XX的生活费53655元，父母二人是按照2007年城镇居民人均消费性支出15330元乘以7年（王XX73岁）除以2（王XX有两个子女王X和王X）计算得出的，王X之女张XX的生活费38325元，是按照2007年北京市人均消费性支出15330乘以5年（张XX13岁）除以2（父母二人）得出38325元，王X的姐姐王X生活费68280元，丧葬费14337元，是亲属为王X办理丧葬费事宜实际发生的费用；死亡赔偿金439780元，精神损害抚慰金100000元。

四、尸体解剖检验报告（无）

五、区县级医学会鉴定（无）

六、省市级医学会报告（无）

七、法医学医疗过错鉴定

诉讼中，法院委托北京中衡司法鉴定所就二被告对王X诊疗行为有无过错，如有过错与王X的死亡结果有无因果关系及责任程度进行鉴定。

（一）分析说明：

1、关于两医方对被鉴定人王X医疗行为评价

关于第一被告对被鉴定人医疗行为的评价：被鉴定人因“咽痛3-4天”于2008年2月8日到第一被告耳鼻喉科门诊就诊。医方未对被鉴定人进行常规化验及检查，即静脉应用抗菌药物及口服抗菌药物治疗，违反一般诊疗常规及抗菌药物应用原则，存在过错。

2、关于第二被告对被鉴定人王X医疗行为的评价：

被鉴定人因“咽痛、咳嗽3天，咳黄痰、低热、无喘憋、有尿色发红”、“自觉尿色发红、全身皮疹”于2008年2月10日到被告医院急诊。医方血常规报告示：血小板极度减少，仅为6.40×109/L（正常值为100-300×109/L），提示被鉴定人病情危重，病历手册未记录被鉴定人皮疹情况及血小板结果，未请血液科会诊及进一步诊治，存在过错。被鉴定人因病情加重，于2008年2月12日上午再次到同仁医院内科门诊就诊，此时被鉴定人已出现黄疸，肝功能检查结果示：胆红素升高。医方未进一步追查尿常规结果，未对被鉴定人留诊观察，同时，未请相关科室会诊，亦未告知被鉴定人及其家属病情危重，未尽到必要的注意义务，存在过错。

3、关于第一被告、第二被告与被鉴定人王X死亡后果的因果关系分析：

本例被鉴定人王X未进行时间，缺乏尸检资料，不能确定死亡原因。从临床进程来分析，被鉴定人王X因“咽痛3-4天”于2008年2月8日到第一被告处急诊，当时“咽充血、淋巴滤泡增生”，医方给予静脉滴注克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液及口服要治疗，2008年2月10日被鉴定人出现尿红及全身红点等症状，到第二被告处就诊，当日血常规示血小板为6.40×109/L，远低于正常值（正常值为100-300×109/L）。2008年2月12日下午6：30分，出现神志恍惚不清，抢救期间血常规报告显示红细胞、血红蛋白、血小板均减少，简介胆红素升高。根据以上被鉴定人病情发展特点，考虑被鉴定人死因可能是由免疫因素（药物过敏或重症感染）引起的溶血和血小板减少。本例，第一被告在2008年2月8日对被鉴定人诊疗中，未对被鉴定人进行常规检查，仅根据一般查体，即对被鉴定人静脉输注及口服抗菌药物治疗，违反诊疗常规及抗菌药物应用原则，存在过错。未告知被鉴定人应用抗菌药物有引起不良反应的可能性，存在医疗缺陷。但被鉴定人在第一被告处就诊后，又自行口服其他抗菌药物，在出现病情变化后，未及时去第一被告处就诊，2008年2月12日被鉴定人病情加重死亡，因为进行尸检，未明确死亡原因，故无法判定第一被告的诊疗过错与被鉴定人死亡后果之间的因果关系。被鉴定人2008年2月12日被鉴定人病情加重死亡，未进行尸检，未明确死亡原因，故无法判定第一被告的诊疗过错与被鉴定人死亡后果之间的因果关系。被鉴定人2008年2月10日到第二被告内科门诊就诊，血常规报告血小板极度减少，已提示被鉴定人病情加重，第二被告未请血液科会诊，未告知被鉴定人病情危重及留诊观察。使被鉴定人失去明确诊断及正确治疗的机会。2008年2月12日，被鉴定人因病情加重，再次到第二被告处内科门诊诊治。肝功能检查报告示“血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素”均升高，对被鉴定人危重病情未引起重视，仅嘱门诊输液治疗，使被鉴定人再次失去获得正确诊治的机会，与被鉴定人死亡存在一定的因果关系。本例被鉴定人未进行尸检，具体死亡原因不明确，结合临床，该患者病程短暂，病情进展迅速，在临床诊断和治疗上存在一定困难。

（二）鉴定意见：

第一被告在对被鉴定人的诊疗过程中，违反诊疗常规及抗菌药物应用原则，存在过错，根据现有资料无法确定其医疗过错与被鉴定人死亡之间的因果关系。

第二被告在对被鉴定人王X的诊疗过程中，“忽视危重病情、未尽到告知及注意义务”，使被鉴定人失去明确诊断及正确治疗的机会。与被鉴定人死亡后果之间有一定因果关系（建议过错参与度20%-30%）。

三原告不同意该鉴定结论，申请进行医疗过错和因果关系的重新鉴定。

因北京中衡司法鉴定所不存在鉴定机构或鉴定人员不具备的相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、鉴定结论经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，故法院依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，不准许三原告重新鉴定的申请。但法院就三原告对鉴定结论提出的质疑向北京中衡司法鉴定所进行咨询，该所对法院进行了如下答复：

关于第一被告诊疗行为与被鉴定人死亡的因果关系分析：王X于2008年2月8日到第一被告处就诊，医方未对被鉴定人进行常规检查，应用抗菌药物违反了诊疗常规及抗菌药物应用原则，存在过错。被鉴定人出院后又自行口服阿莫西林辅助治疗。在出现病情变化后，未到第一被告处复诊。被鉴定人未进行尸检，确切死亡原因不明，对于其溶血和血小板减少的原因：“是药物因素还是自身感染因素所致抑或其他原因：，难以明确判定，故根据现有资料无法确定其医疗过错与被鉴定人死亡之间的因果关系。

关于第二被告诊疗行为与被鉴定人死亡的因果关系分析：

被鉴定人2008年2月10日到第二被告处内科门诊就诊，血常规报告血小板减少，已提示被鉴定人病情危重。2008年2月12日，被鉴定人因病情加重，再次就诊，肝功报告示“血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素“均升高，医方在对被鉴定人诊疗过程中”忽视危重病情、未尽到告知及注意义务”，使被鉴定人失去了明确诊断及正确治疗的机会，与被鉴定人死亡存在一定的因果关系。同时患者门诊就诊，病程短暂，病情进展迅速，原发疾病诊断有一定困难，综合考虑，医方过错参与度20%-30%。

八、一审判决

法院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果之间存在因果关系。诉讼中，法院委托北京中衡司法鉴定所进行医疗过错的司法鉴定，根据该所出具的鉴定意见以及复函，第一被告在对王X的诊疗行为中存在过错，但根据现有资料无法明确其医疗过错与王X死亡后果之间的因果关系，这与未进行尸检有关，由于王X之夫张XX明确表示拒绝尸检，而未进行尸检导致鉴定机构无法明确王X死因，在这种情况下，不能证明第一被告的过错医疗行为与王X的死亡后果有因果关系，因而第一被告不应承担民事赔偿责任。鉴定意见与复函还指出第二被告的医疗过错与王X死亡后果之间存在一定的因果关系，建议过错参与度为20%-30%，对此法院予以采信，故第二被告应对王X的死亡承担相应的民事赔偿责任，其赔偿比例法院酌定为25%。

三原告提出鉴定结论存在矛盾，法院认为北京中衡司法鉴定所的复函已明确地回答了三原告的问题，对于该复函法院予以采信。

对于三原告提交的录音证据，法院认为该证据不能直接证明第二被告医院存在过错，且该证据对医疗过错和因果关系的证明效力不及司法鉴定机构的鉴定结论，故法院对该录音证据不予采信。

本案中，三原告主张二被告赔偿王X在第一被告医院的医疗费204.43元，该费用是王X在第一被告处为治疗其原发疾病发生的费用，且第一被告的诊疗不足与王X死亡后果无因果关系，第一被告对王X的死亡后果不应当承担赔偿责任，故三原告的该项诉讼请求于法无据，法院不予支持。三原告主张二被告赔偿王X在第二被告处发生的医疗费和在北京红十字会急诊抢救中心发生的急救费，于法有据，法院予以支持，但应按照第二被告对王X死亡后果的责任比例确定赔偿数额。三原告主张的被抚养人的生活费，均应当按照第二被告对王X死亡后果的责任比例确定数额。

原告张XX主张被抚养人生活费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）的规定，应当按照北京市2007年度城镇居民人均消费性支出的标准计算至张XX18周岁，张XX现年13岁，故其被抚养人生活费应计算5年，张XX亦是张XX的抚养人，亦应承担相应的抚养责任，第二被告仅赔偿王X应该负担的部分，再结合第二被告对王X死亡后果的责任比例确定数额。原告王XX主张被抚养人生活费，根据前述规定，应当按照北京市2007年度城镇居民人均消费支出标准计算二十年，被抚养人六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，王XX现年73岁，故其被抚养人生活费应计算7年；因王XX还有另一抚养人，故第二被告仅赔偿王X应承担的部分，再结合第二被告对王X死亡后果的责任比例确定赔偿数额。三原告主张王X之姐被抚养人生活费，根据《解释》的规定，被抚养人应是受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，虽然王X之姐为王X的成年近亲属，但其姐已婚，其夫有正常的生活来源，故其姐并非王X的法律意义上的被抚养人，三原告的此项诉讼请求于法无据，法院不予支持。

三原告主张的丧葬费，根据《解释》的规定，应当按照北京市2007年度职工月平均工资标准乘以六个月总额计算，并最终按照第二被告对王X死亡后果的责任比例确定赔偿数额。

三原告主张的死亡赔偿金，根据《解释》的规定，应当按照北京市2007年度城镇居民人均可支配收入计算二十年，再结合第二被告的责任比例计算。

第二被告在对王X的诊疗行为中存在一定的过错，这些过错在王X死亡的损害后果中占有一定的责任比例，王X的死亡必然导致三原告的精神痛苦，故三原告主张精神损害赔偿，法院予以支持，但三原告主张的赔偿数额过高，法院将酌定精神损害抚慰金的数额。

判决：

1、第二被告于本判决生效后十五日内赔偿三原告医疗费七百三十一元一角，丧葬费五千八百一十三元三角八分，死亡赔偿金一十万零九千九百四十五元。

2、第二被告于本判决生效后十五日内赔偿原告王XX被抚养人生活费一万三千四百一十三元七角五分，赔偿原告张XX被抚养人生活费九千八百五十一元二角五分。

3、第二被告于本判决生效后十五日内赔偿三原告精神损害抚慰金二万五千元。

4、驳回三原告其他诉讼请求。