关键词：病历真实性完整性、风险告知签字、过度医疗

     一、基本经过

    2004年6月17日李先生（以下或称患者）在家正常经营小店；
    2004年6月18日6:15am患者因身体不适到石景山医院（以下简称医院）就诊，医院诊断“胸痛原因待查，AMI”；
    2004年6月18日8:00am门诊“溶栓”；
    2004年6月18日9:35am进入住院部；
   《急诊冠状动脉造影术记录》显示造影时间是2004年6月17日10:30am；
   《临时医嘱单》显示造影医嘱是11:00am，执行时间是11:00am；
   《特护记录单》显示造影时间是11:00am；
    2004年6月18日上午医院要求患者自己行走至造影手术室准备造影；
    2004年6月23日出院

    二、请求医学会确定病历资料的真实性和完整性，这是鉴定的前提条件，如果病历的真实性和完整性影响医学鉴定，请求医学会将鉴定材料转交人民法院继续审理。

    本案是在患者起诉以后，有过两次鉴定不成功的情况下，患者撤诉，之后在专业律师介入下，第二次起诉。
    在第一次起诉鉴定中，石景山区医学会和中天司法鉴定中心均特别问到有没有门诊心电图，当时医院回答没有，而现在第二次起诉，医院又拿出“门诊心电图”，从《石景山医院急诊病历》记录显示心电图“T波高尖”，而从其提供的心电图来看作为专科医师更应关注的“ST段抬高”为什么反而没有记录，请求医学会严格审查确定该门诊心电图是否就是李成栋本人的心电图，否则请转交人民法院继续审理确定。
   《石景山医院急诊病历》记录显示有血常规、尿常规、血糖及心肌酶化验阳性，但是原告自始至终没有看见化验单，无法确定其记录的真实性，诊断心肌梗死一是动态心电图变化，一是心肌酶谱的变化，而现在心电图受到严重质疑，更具诊断价值的心肌酶化验单又缺失，患方认为由于病历资料的不完整，不能进行鉴定。
    请求专家关注的是：从住院病历资料显示的2004年6月18日9:12am和2004年6月18日11:55分的心肌酶均正常。完全不符合心肌梗死患者心肌酶谱的变化规律。

    三、医院进行溶栓和造影前没有任何风险告知和签字同意记录，不具备合法性和真实性。

    根据《执业医师法》第二十六条，医师应当如实向患者或其家属介绍病情；
   《医疗机构管理条例》第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字，无法取得患者意见又无患者家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施；
《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权力。在实施手术、特殊检特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属；
   《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
但是从医院提交的证据材料中没有任何的病情告知内容和患方的签字同意，如果在一个非法性的基础上鉴定其合法性，实属皮之不存而求其毛。
    特别要指出的是：2004年6月17日李先生在家正常经营小店；而医院的《急诊冠状动脉造影术记录》显示造影时间是2004年6月17日，在第二次诉讼过程中医院才改动为2004年6月18日，实属此地无银三百两，欲盖弥彰。

                                                        患方代理人：李  圣