关键词：颅内真菌感染、拒绝治疗、自伤、死亡

    一、基本经过
     2006年12月10日患者宋先生（以下或称患者）主诉头痛5个月到首都医科大学宣武医院（以下或称医院）就诊，入院诊断慢性霉菌性上颌窦炎（左）、左视神经萎缩、截瘫（胸3）、膀胱造瘘术后；
    2006年12月14日全麻进行鼻内镜下左上颌窦、蝶窦开放术加窦内病变清除术；
    2006年12月21日出院；
    2007年1月7日患者再因头痛4个月进入医院急诊留观室，一级护理；
    2007年1月15日患者转入耳鼻喉科，入院诊断眶尖炎、截瘫（胸3）、左视神经萎缩、膀胱造瘘术后、左上颌窦蝶窦开放术后；
    2007年1月24日全麻进行鼻内镜下左视神经全层减压术＋病变清除术；
    2007年2月7日腰穿脑脊液培养回报侵袭性曲霉菌感染；
    2007年2月16日患者转入神经内科；
    2007年2月24日夜晚12点左右发生自伤用剪刀刺破腹部，4:30am护工发现；
    2007年3月1日会诊意见患者神经系统损害与真菌感染发展有关；
    2007年3月18日患者言语不清，右上肢无力，诊断急性脑梗塞；
    2007年4月1日患者死亡；
    2007年5月9日尸检。

    二、争议焦点
   （一）请专家关注医院是否存在护理不当，患者发生自伤，医院是否存在过错
   （二）请专家关注患者发生颅内真菌感染，医院是否存在过错
   （三）不存在家属拒绝治疗的情况

    三、鉴定的事实和理由

    （一）请专家关注医院是否存在护理不当，患者发生自伤，医院是否存在过错
    2007年2月24日夜晚12点左右发生自伤用剪刀刺破腹部，4:30am护工发现，护工告诉值班护士以后，并没有及时处理，从医嘱上也可以体现查房后8:38am才给患者换药，也没有及时通知家属进行告知，从患者护理记录上看，2月24日8:30am才有一个护理记录说“患者用手抠破腹部”。而患者住院期间一直病情进展恶化，考虑到神经系统感染疾病才转入神经内科治疗，而且患者存在高位截瘫、褥疮等，可是神经内科却仅给予二级护理，在发生自伤以后，医院也没有改变护理级别，在发生患者自伤以后第二天，医务人员找家属谈话的内容却是要求家属转院，显示医院对患者病情的漠视和责任心。
    另，在患者住院期间，很多次都是由患者自己给自己换药，有一次患者大便压在身下4个小时没人护理，高位截瘫患者住院期间褥疮增多，这些都证明医院存在护理上的过错。

   （二）请专家关注患者发生颅内真菌感染，医院是否存在过错
    从病历显示，患者2006年12月10日入院诊断明确为慢性霉菌性上颌窦炎（左），医院没有进行抗真菌治疗，而当时入院患者的主诉就是头痛5个月，医院应该考虑到积极抗真菌治疗，并应该考虑到防止真菌上行感染至颅内。
    2006年12月14日、2007年1月24日两次手术，都明确真菌感染，而且已经很严重，但是医院仍然没有将主要治疗放在抗真菌上，直到2008年2月8日才用抗真菌治疗。
    2007年3月18日，患者发生脑梗塞，通过尸检可以看出，实际就是患者霉菌性上颌窦炎没有得到及时控制，继发的上行性感染，而这种情况（包括患者长期运用抗生素）应该在医院可预见的范围之内，如果积极抗真菌感染，应该不会发生颅内感染，至少病情不会如此加重。

   （三）不存在家属拒绝治疗的情况
    1、不存在家属拒绝陪护的情况
患者2006年12月10日到2006年12月21日住院期间，一直都是家属陪护；第二次住院2007年1月7日一直到2007年2月16日患者转入神经内科之前也都是家属陪护；患者转入神经内科以后，按照神经内科的要求不让家属陪护，由可是安排护工，家属承担费用。
发生自伤以后，医院既没有及时通知家属，也没有说可以由家属陪护，也因此，家属才一直对医院的护理存在争议。
    2、家属多次要求积极抗真菌治疗，不存在拒绝使用敏感抗真菌药物的情况
患者入院以后就直接向医院提出，患者可能存在真菌感染，要求医院积极进行抗真菌治疗，但是医院一直以各种理由推脱，家属也多次到北大医院咨询，北大医院的大夫提出必须进行有效的抗真菌治疗，后在家属的再三要求下医院才到北京大学医院进行真菌培养，培养有结果以后，医院又以药物不是医保为由，拒绝使用敏感抗真菌药物，最终致使患者病情恶化。
    3、家属一直积极配合治疗，是医院的过错延误治疗，使病情恶化
在患者2006年12月10日到2006年12月21日第一次住院以后，患者病情并未好转，医院提出医保结算的问题，要求家属出院；第二次住院2007年1月7日一直到2007年2月16日患者转入神经内科医院又提出要求患者出院，家属提出院内专科直接办理。可见，医院总是以医保结算等理由推脱患者治疗，而不是从患者病情角度考虑。

    综上所述之外，患方请求鉴定专家对医院的整个医疗行为进行鉴定，判断医院是否存在过错及过错参与度，以维护患方之合法权益。

                                            陈述代理人：李  圣