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医方分娩风险认知不足致患儿医疗损害赔偿纠纷
 
关键词
胎粪吸入综合征；纵膈气肿；新生儿窒息；低血糖症，缺血缺氧性脑病

案情回顾
  11月18日，李某（患儿母亲）在通州妇幼保健院建档进行产前检查。
  次年5月12日，李某（患儿母亲）因门诊检查胎心监护异常入通州妇幼保健院治疗。病历记载，初步诊断：孕3产0孕40周，左枕前，先兆流产，胎儿窘迫？处理计划：1、左侧卧位，吸氧，听胎心，数胎动；2、骨盆正常，估计胎儿中等大小，若产力好，枕位正，可引导分娩，因胎心监护异常，患者自诉胎动好，复查胎心监护，必要时行OCT试验了解胎儿宫内储备情况。治疗经过：入院后行OCT试验结果可以胎儿窘迫，遂因“胎儿窘迫（胎心型）”在联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。
  5月12日19:55以左枕前剖出一男活婴，重3100g,羊水Ⅲ度，约400ml,新生儿重度窒息，行新生儿窒息复苏抢救，胎盘胎膜全。探查双侧附件区无异常，术中出血200ml。出院诊断：孕3产1孕40周，左枕前，手术产，胎儿窘迫（混合性），新生儿窒息（重度），绒毛膜羊膜炎，贫血（轻）。
  5月17日，李某（患儿母亲）出院。
  5月12日患儿入北京军区总医院治疗。住院病历显示：主诉：窒息复苏后呼吸困难3小时入院。现病史：患儿系第二胎第一产，胎龄41周，2012年5月12日于通州妇幼保健院产科因窘迫剖宫产娩出，生后皮肤青紫、心率慢，立即予清理呼吸道、气管拆管，心脏按压等抢救措施，阿氏评分1分钟、五分钟评5分，10分钟评8分，羊水混浊、含胎粪便，脐带、胎盘正常，出生体重3700g，窒息复苏后患儿呼吸仍困难，气管插管内吸入黄绿色物质，当地医院行胸片检查提示胎粪吸入、纵膈气肿，……诊疗计划：1、住PICU，特护，呼吸机辅助呼吸，监护生命体征；2、阿莫西林舒巴坦钠联合甲硝唑抗感染；3、静脉补液，对症支持；4、查血尿便三大常规，生化八项、血气分析等相关检查；5、密切观察患儿病情。治疗经过：经抗感染等对症支持治疗后，患儿撤呼吸机，完善头颅CT检查诊断为缺血缺氧性脑病，予营养脑神经、高压氧、神经康复等治疗，继续鼻饲喂养，完善头颅MR检查提示缺氧缺血性脑病。
7月7日出院诊断：胎粪吸入综合征，纵膈气肿，新生儿窒息，低血糖症，缺血缺氧性脑病。
鉴定意见
（一）患者以医疗损害责任赔偿案由将医院起诉至法院。法院委托X司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。鉴定认定：通州区妇幼保健院在患者的诊疗过程中存在过失，系导致患者重度窒息及重度HIE的主要原因，与损害后果之间存在因果关系，建议参与度为E级（60%-90%）；北京军区总医院的诊疗行为中未发现存在过失。
（二）被鉴定人目前构成一级残疾，构成完全护理依赖，护理人数为2人，需要长期护理和营养；后期需要不断的康复训练，合理的后续康复治疗措施应为医院康复与家庭康复相结合，具体费用应以实际发生为准或协商解决；所需残疾辅助器具包括轮椅、助行器及踝足矫形器等，具体费用应以实际发生为准或双方协商解决。。
判决结果
  法院确定北京市通州区妇幼保健院针对患者的医疗行为存在过错，确定被告通州妇幼保健院对原告的损失承担80%的赔偿责任。含医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费康复资料费、精神损害抚慰金，共计人民币2480095.4元。
裁判要旨
一、法院认定医院针对患者的医疗行为存在过错，与患者缺血缺氧性脑病的损害后果之间存在因果关系。
患儿母亲入院门诊胎心监护显示NST无反应型，一胎儿窘迫收入院。入院后胎心监护仍表现为NST无反应型，医方应积极予以行人工破膜，以了解羊水性状及羊水量，再决定是否行OCT试验。当日16时OCT试验显示胎心基线平直，基线率高，并伴有变异减速，经上级医师查房已决定行剖宫产终止妊娠，但医方至19.30方实施剖宫产手术。医方认为存在胎儿窘迫，行剖宫产手术时新生儿科医师应在场并及时予以相关处置，故认为医方在诊疗行为中存在过失。
二、关于护理费及营养费问题
    经鉴定原告为一级伤残，需要长期护理，护理人数为2人，法院根据原告的年龄、健康状况以及鉴定结论酌情确定护理费的数额为1708200元（18年*365日/年*130元/日*2人，从原告出生至18周岁），如此后再发生护理费，原告可再行主张。根据鉴定结论原告需要长期营养，法院根据原告的实际情况酌情确定营养费数额为328500元（50元/日*365日/年*18年，从原告出生至18周岁），如此后再发生营养费，原告可再行主张。
律师点评
    HIE至今尚无完整统一的治疗方案，经过多年临床实践，国内对HIE的治疗确有改进，HIE预后也有一定程度改善。对HIE的治疗，越早开始越好，对一些重度窒息儿，复苏后如出现兴奋激惹，或嗜睡抑制，便应仔细检查肢体肌张力和原始反射有无改变，若符合HIE的临床诊断依据，便应立即开始治疗。缺氧缺血性脑损伤虽在宫内发生，生后仍可继续发展甚至加重，及早治疗可防止神经细胞缺氧性损伤继续加重，防止再灌注损伤使病情进一步恶化。治疗中最根本的措施是维持机体内环境的稳定，维持各器官功能的正常运转，保证已受损害的神经细胞代谢逐渐恢复。在此基础上，各种对症处理，针对再灌注损伤的治疗，及脑细胞代谢激活剂，才能充分发挥作用。
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