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王某等四人诉A医院、B医院医疗责任纠纷案
一、关键词
交通事故 椎体结核 右侧结核性胸膜炎 椎体结核病灶清除钛网植骨融合术 静脉抗痨治疗
二、案情回顾
2010年7月21日，刘某因交通事故就诊于A医院，经诊断为椎体结核、右侧结核性胸膜炎等。
2010年8月24日刘某在A医院行椎体结合病灶清除钛网植骨融合术，2010年11月8日刘某出院，2010年12月6日刘某再次入院。
2010年12月8日转至B医院进行静脉抗痨治疗。
2012年9月16日，刘某经B医院抢救无效死亡。
刘某家属王某等四人以医疗损害责任赔偿案由将A医院、B医院起诉至法院。
三、鉴定意见
法院委托X司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，鉴定认定：A医院在对刘某的诊疗过程中存在医疗过失，与刘某的损害后果有一定因果关系（医疗过失参与度考虑为D级）；B医院在对刘某的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与刘某死亡后果之间存在一定因果关系，其责任程度为共同责任。
四、判决结果
A医院赔偿王某等四人各项损失共计三十四万七千八百六十一元五角八分;B医院赔偿王某等四人各项损失共计三十六万二千零四十七元八角九分。
五、裁判要旨
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二医院应承担的责任比例，法院综合考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与刘某原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素酌情分别判定。
六、北京至普律师事务所法医学医疗过错鉴定陈述词
（一）院方结扎脑室腹腔分流管的手术没有明确指征。
患者8月31日血常规化验显示：白细胞9.63X/L,中性粒细胞百分比70.3%；
2012年9月9日血常规化验显示：白细胞11. 27X/L,中性粒细胞百分比74.9%；
2012年9月2日脑脊液常规监测显示:颜色为无色，透明度为透明， 蛋白定性弱阳性，细胞总数780X/L,白细胞260x/L；
2012年9月11日脑脊液常规监测显示：颜色为无色，透明度为透 明，蛋白定性弱阳性，细胞总数800x/L,白细胞100X/L；
2012年9月3日脑脊液培养三日，显示无细菌生长，无真菌生长。
院方因为患者右额叶切口出现溃破、渗液，因担心感染加重而选择拨除脑室腹腔分流管，但实际并没有新发颅内感染的明显迹象，院方结扎分流管的手术没有指征。
（二）医方没有确认分流管是否堵塞，也没有做其他的拔管实验，查明患者脑脊液实际分泌情况，贸然结扎脑脊液分流管。
根据《中国脑积水规范化治疗专家共识》，分流术后的感染应如下 处理：术后常见的有颅内感染、切IS1感染、腹腔内感染、分流管皮下 通道感染等。一旦有感染，应先拔出分流管，再进行抗感染治疗，可行脑室外引流或腰穿持续引流，在有效控制感染后,重新做分流术。
根据《中国脑积水规范化治疗专家共识》，分流管阻塞应按如下方 法处理：常见阻塞部位和原因为颅内分流管位置不佳（如靠近脉络丛、紧贴脑室壁）、分流泵内红细胞或脑组织积聚、腹腔内大网腹包统分你1 管等。判定分流管阻塞的一般方法是按压头皮下分流泵储液囊，能快速回弹说明分流管通畅，不能回弹或回弹缓慢说明分流管脑室端阻塞。分流管腹腔端阻塞的判定比较困难，可以做腹部B超判定有无腹腔内包块，有包块提示大网膜包裹分流管。处理方法：做分流管调整术或更换分流管。
院方在9月12日进行脑室腹腔分流管之前，对分流管的通畅进行 了2次试验，显示分流管腹腔端堵塞。但是医方在明知这种试验并不完 全可靠的情况下，没有做其他的检查来确认引流管是否阻塞，而直接釆 取行脑室腹腔分流结扎术来进一步明确分流管的通畅情况。
脑室腹腔分流术是将脑脊液通过分流管引流至腹腔，由人体大网膜 吸收并经血液循环排出体外。患者自从2010年12月22日实施该手术之后，一直依靠脑室腹腔分流管引流脑脊液，在未查清患者脑脊液分泌情况、也未进一步做拔管试验的前提下，贸然地结扎分流管，同时不进行脑室外引流或腰穿持续引流，必然造成患者脑积水，颅内压增高，甚至引发脑疝。
事实上，2012年9月13日的抢救记录显示，将患者右侧锁骨处结扎分流管开放，将分流管腹腔段外置，见分流管末端无色清亮脑脊液快速流出。可见患者在结扎引流管之后，出现脑积水。同时，抢救记录显示，患者“双侧瞳孔不等大，左侧直径6mm，右侧直径4mm”，患者发生脑疝。
因此，医方贸然结扎引流管的治疗行为导致患者病情加重，发生脑 疝而死亡。
（三）医方在患者进行脑脊液分流管结扎之后，没有密切监测患者意识和瞳孔的情况，导致患者发生脑疝，不得不进入ICU治疗。
医方9月11日的病程记录显示，“如患者扎管后不能适应，则放开分流管，或者行其他手术方式和治疗，必要时另行穿刺脑室外引流。” 9月11日的术前讨论显示，“结扎分流管后患者颅内压力必然升高，要 严密观察患者意识、瞳孔变化，如患者反应明显，不能耐受，则及时将 分流管开放。”“如患者不能耐受高颅压，可考虑防止对侧脑室外引流, 拔除右侧的脑室腹腔分流管，待感染控制后，改行内引流术。”
患者9月12日术后长期医嘱记载：一级护理、测血压4/日、观察 意识、瞳孔和肢体活动1/2小时。9月12日22:20长期医嘱停止观察意 识、瞳孔和肢体活动1/2小时改为观察意识、瞳孔和肢体活动1/小时。
手术当日15:56赵XX副主任医师查房记录：密切观察注意患者意 识、瞳孔变化，向值班医护人员交代注意事项。
从医方的病历记录中可见，患者在9月12日做完引流管结扎术之 后，医方并没有对患者瞳孔和意识状态、肢体活动进行密切监测，更没 有任何书面观察护理记录，甚至对长期医嘱中要求一日四次的血压也没 有任何监测记录。仅有患者9月13日呼吸和心跳停止后，在重症监护 室对患者的瞳孔等神经系统状态进行监测的记录。
因此，医方在患者进行脑脊液分流管结扎之后，没有密切监测患者 意识和瞳孔的情况，未能及时发现患者病情的变化，给予积极治疗，导致患者发生脑疝死亡。
（四）医方在患者出现呕吐后，没有及时发现脑疝的发生，导致患者病情加重。
2012年9月12日的病程记录显示：“术后呕吐--次，诉轻微头痛, 予以对症处理后好转。暂继续目前治疗，密切注意观察患者意识、瞳孔 变化，向值班医护人员交代注意事项，并告诉患者家属及陪护人员如果 患者出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍等情况及时反映.”
患者在做完手术之后，出现呕吐头痛，医方没有引起重视，仅给予 对症处理，没有对颅内压升高进行排除，错过最佳治疗时机，最终导致患者发生脑疝。
综上，乙方在没有确认分流管是否堵塞、是否需要采取其他办法引流，也没有做其他的拔管试验，查明患者脑脊液实际分泌情况下，贸然对脑脊液腹腔引流管进行结扎，再给患者脑脊液分流管结扎之后，没有密切检测患者意识和瞳孔的情况，患者术后出现呕吐头痛，医方没有引起重视，仅给予对症处理，没有对颅内压升高进行排除，错过最佳治疗时机，以上不当医疗行为导致患者发生脑疝死亡，给患者家属带来了重大的精神和经济损失。期望专家能够严格依托鉴定材料，客观公正鉴定，维护患方合法权益。
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ID:北京至普律师事务所
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