申请人：         

申请事项
一．请求鉴定XXXX医院医疗行为是否存在过错，如存在过错请确定因果关系和参与度；
二．请求对患者伤残等级进行鉴定；
三．请求对患者继续治疗康复所需费用进行鉴定；
四．请求鉴定患者是否需要营养治疗及费用；
五．请求鉴定患者的护理依赖程度、护理人数、护理期限；
六．请求鉴定患者误工损失日；
七．请求鉴定患者需要的残疾辅助器具费用。

事实与理由
    申请人（患者）因颈椎骨折术后8年到XXXX医院进行康复治疗。但是却在入院后第八天,XXXX研究中心在康复训练中造成申请人（患者）腰椎暴裂性骨折的严重后果。致使申请人（患者）下肢完全瘫痪、大小便失禁，生活不能自理。
    今为维护申请人（患者）合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予准许。

          此致
北京市XX区人民法院
                                            

                                                               申请人：          
                                                              年   月    日