话题一医院抢救危重病患亲属不签字，如何界定责任？最高法有说法了

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》共26条,自2017年12月14日起施行。《解释》统一了审理医疗损害责任纠纷案件的裁判标准，对于医院抢救危重病患而亲属不签字的情况，最高法做出了明确责任界定。

  《解释》对紧急情况不能取得患者近亲属意见的情形做出了细化规定，并明确了鼓励和维护医疗机构在患者处于紧急情况下积极施救的价值导向。《解释》规定，在患者需要抢救却不能取得近亲属意见的情况下，医务人员经医疗机构负责人或授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，人民法院不予支持。同时，对于医疗机构怠于立即实施相应的医疗措施，导致患者受到损害的，《解释》也明确规定了医疗机构应当承担相应的赔偿责任。

嘉宾： 

1、《解释》共二十六条，重点内容包括？

李圣律师：

  重点内容一：从立法的层面，鼓励医疗机构在患者处于紧急情况下积极施救。

  对于实践中，患者生命垂危，近亲属不明，或者不能及时联系到近亲属、近亲属拒绝发表意见或者达不成一致意见、法律法规规定的其他情形，《解释》鼓励和维护医疗机构在患者处于紧急情况下积极施救的价值导向。

  不能够及时取得患者近亲属的意见，但是他又生命垂危，在这种情况下，《解释》规定，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应的医疗措施，患者如果事后因此请求医疗机构承担赔偿责任的，人民法院不予支持。

  当然，如果医疗机构及医务人员怠于实施相应的医疗措施，造成损害的，如果患者请求承担赔偿责任，人民法院应予支持。

 这样不仅有利于指导实务操作，有利于规范医疗机构行为，也有利于保障生命垂危等紧急情况下患者得到及时救治，维护其生命、健康权益。

    重点内容二：界定了《解释》的适用范围，明确将医疗美容损害责任纠纷纳入医疗损害责任纠纷范围。

  重点内容三：明确了侵权责任法规定所涉及的举证证明规则。侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

  最高法在严格遵循立法本意前提下，以构建和维护和谐医患关系为出发点，进一步明确了司法适用规则：明确了患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到医疗机构就诊、受到损害的证据。

  无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗活动与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。如果医疗机构主张不承担责任的，它应当就侵权责任法规定等抗辩事由承担举证证明责任。

    重点内容三：规定了医疗损害责任纠纷中存在数个侵权人时的当事人确定及追加规则。

  第二条患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。

  第十九条两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应当区分不同情况，依照侵权责任法第八条、第十一条或者第十二条的规定，确定各医疗机构承担的赔偿责任

第二十四条被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。

第三条患者因缺陷医疗产品受到损害，起诉部分或者全部医疗产品的生产者、销售者和医疗机构的，应予受理。患者仅起诉医疗产品的生产者、销售者、医疗机构中部分主体，当事人依法申请追加其他主体为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时,人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。

患者因输入不合格的血液受到损害提起侵权诉讼的，参照适用前两款规定。

患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。

  第二十条医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任。

      重点内容四： 第二十三条医疗产品的生产者、销售者明知医疗产品存在缺陷仍然生产、销售，造成患者死亡或者健康严重损害，被侵权人请求生产者、销售者赔偿损失及二倍以下惩罚性赔偿的，人民法院应予支持。

2、具体来说，医疗机构哪些情形下，可自行抢救生命垂危者？

 李圣主任：根据司法解释，因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见：近亲属不明的；不能及时联系到近亲属的；近亲属拒绝发表意见的；近亲属达不成一致意见的；法律、法规规定的其他情形。

 司法解释规定，在这些情形下，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。

3、医疗中，哪些情况的产生，容易激化医患纠纷，而且责任界定难以明确？

  李圣律师：在现实救助过程中，常常会发生两种情况。一种情况是患者就医的“无奈”。亲属对待患者治疗不发表意见，甚至拒绝让患者接受治疗。《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗机构实行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。这条规定让医生救死扶伤陷入尴尬局面，家属不表态，救助被中断，患者有危险。

　  另一种情况是医生救治的“困境”。医院是救死扶伤的地方，医生救治患者义不容辞。目前，我国医疗救助资源发展不平衡、不充分，优质医疗资源集中在大城市。当病人病危之际，有条件的子女会选择去医疗资源好的医院为患者救治，然而现行的就近就医“框框”、病床有限的“硬伤”以及医疗“票贩子”的泛滥，让患者难以及时接受住院治疗，多数被“拒之门外”。

　　这两种情况的产生，容易激化医患纠纷，而且责任界定难以明确。“问病处方，对症下药。”最新发布的《解释》明确了“不能取得患者近亲属意见”的五种情形、医疗人员、医疗结构、患者三方在不同医疗情况时承担的相应责任，为患者生命权、健康权提供了法律保障。

　　面对生命垂危的患者，不能取得患者或者其近亲属意见的，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应的医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，人民法院不予支持。这一解释解决了患者就医的“无奈”，患者应当享有生命权和健康权，抢救生命垂危的家人是应尽的责任，“家人的健康”受道德和法律双重约束。

    对于医疗机构怠于立即实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。救死扶伤、治病救人是医生的天职和本分，不能由于客观条件无法满足，而对生命垂危的患者“置若罔闻”“置之不理”。患者生命不分高低贵贱，都享有生命权。

4、医疗机构如何用好“抢救主动权”？

 李圣主任：司法解释明确，因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者或其近亲属意见时，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持。

  最高人民法院这一司法解释，对侵权责任法第五十六条的规定进行了解释，为医疗机构主动抢救生命垂危患者提供了法律遵循，既统一了此类案件的法律适用，也解除了医务人员履行救死扶伤职责的后顾之忧，更堵死了因患者近亲属不愿签署意见而延误抢救可能引发悲剧的制度漏洞，有利于从源头上减少或防止此类医患矛盾的发生。

     从2007年发生的“丈夫签字拒绝手术致孕妇死亡”案件，到今年8月31日发生的陕西榆林待产孕妇坠楼死亡事件，两起悲剧都引发了公众对医疗机构及医务人员抢救主动权的广泛探讨。需要明确的是，这类悲剧事件的发生，不是医疗技术满足不了救治要求，而是“必须由患者家属签署手术知情同意书”这一硬性规定使患者错失了最佳抢救时间。

 在家属不明情况一意孤行的情况下，难道医生只能看着患者死亡吗？答案必须是否定的。从伦理道德上讲，救死扶伤是每个医务工作者的基本职业操守；从专业的角度来说，要不要对生命垂危患者进行紧急抢救，医疗机构和医务工作人员比患者近亲属更有发言权。

 古今中外从来就没有谁将治疗行为的决定权交给医学知识十分匮乏的患者或者家属，签字同意的文件，只是实现患者和家属知情权，知情、理解、同意，但并不是一个决定权。决定权在于医务人员，这也是医务人员的专业职责所在。

 此次司法解释的规定从法律责任上对此给出了明确的答案，医疗机构和医务人员当依法用好抢救主动权。一者，要明确在何种情况下才能行使抢救主动权。根据此司法解释第十八条的规定，除近亲属不明、不能及时联系到近亲属的情况外，近亲属拒绝发表意见以及近亲属达不成一致意见的也可认定为不能取得患者近亲属意见的情形，只要符合上述情形之一的，就可在紧急情况下主动对生命垂危患者予以抢救。

 而且，这一抢救主动权既是权利更是义务，因为司法解释同时规定，医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施将承担相应的赔偿责任。也就是说，司法解释在推倒救死扶伤制度壁垒的同时，给医疗机构及医务工作人员压实了抢救主动权的担子，让救死扶伤成为其法定义务。

    二者，要明确专人负责批准，健全审批流程。越过患者近亲属意见直接对患者进行抢救，是对患者的生命负责，不可随意而为，更不可儿戏。由专人按照专门的审批流程进行审批，这里还有一个关键点需要明晰，那就是何谓“因抢救生命垂危的患者等紧急情况”，如何界定生命垂危，其中的“等”又包含哪些情形，这些都有必要在操作层面进行细化，这也是审批人员在审批过程中无法回避的问题，不能在纠纷产生后“公说公有理，婆说婆有理”，更不能因为此规定不明而导致新的医患纠纷发生。

 总而言之，医疗机构和医务工作人员行使抢救主动权，既要敢用，更要会用。而且，前提必须是依法规范行使，使更多的患者受益。

5、《解释》第一条对其适用范围作出了明确界定,文中重点提到,患者以在美容医疗机构或者开设医疗美容科室的医疗机构实施的医疗美容活动中受到人身或者财产损害为由提起的侵权纠纷案件,适用本解释。医美损害纠纷被纳入医疗损害责任范围，意义？

  李圣主任：该司法解释作为医美损害纠纷新的法律适用规则,为医美行业的健康发展和公众权益保障提供了明确的司法保障。

医美损害纠纷一直面临着举证难、鉴定难、责任认定难等棘手问题。《解释》的出台,旨在回应社会各方的关切,制定出医美损害责任纠纷案件的统一审理标准。

 需要说明的是，医疗美容纠纷的被告，还是明确为医疗机构。非医疗机构实施的医学美容行为发生纠纷，还是按照人身损害来处理。

   《解释》中许多细节都值得关注,比如第二十条指出,医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗,因受邀医务人员的过错造成患者损害的,由邀请医疗机构承担赔偿责任。这在美容医疗机构中比较常见

这一条文,可能会直接降低医美从业医生外出会诊的频率,有助于提升医疗机构和医务人员的稳定性。

6、此次《解释》背后的深刻意义？

  李圣主任：司法解释明确医疗纠纷，将让抢救更加理直气壮。

  对于危重患者而言，这是一个值得庆幸的时刻。

  这意味着对于紧急状态下的医疗抢救，将不取决于近亲家属的态度，也不取决于医生的感觉，必要的治疗是唯一选项。这对于突发意外的各类患者，无疑是对其利益的最大保护。

　　虽然在2010年实施的《侵权责任法》中，就明确规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　但在医疗实践中实则不然。因为“不能取得患者或者其近亲属意见”，实际是一个不大容易把握的事情。可能会出现人多嘴杂，这个同意，那个不同意，或者嘴巴上说同意，却拿着签字单满世界打电话的情形，这些情形都难以用家属同意或不同意做定义。此次司法解释列出了五种情形，非常具体，细化了医院如何对待家属态度方面的问题。

　　此外，《解释》还对紧急管理医疗机构不作为作出了限定——如果贻误抢救时机，因为患者方面可以据此提出赔偿要求。以往，争议抢救时机是否错过，主要将过错归咎于患方。如今，如果医疗机构不能及时担当，事后就可能担责，这无疑是对医疗机构提出了更高的要求。

  但这也牵涉出一个问题，什么样的患者是必须抢救的？因为抢救有治疗性抢救，也有应对性抢救。比如，病人窒息缺氧，如果是因为气管异物，通过气管插管开放气道，将异物取出，这是抢救，也是治疗，问题相对简单。可如果是其他病症导致缺氧并发症，同样需要开放气道，才可能缓解危急状态，但此时插管对于病症本身没有帮助。不抢救，患者肯定在短时间内死亡；可是抢救，却可能给患者带来极大痛苦，而且生存时间也不长。对于这样的紧急情况，到底该不该救，不同的医生会有不同的判断，这在事后也很容易引发病患家属争议。

　所以，法律的解释有了，业务方面的解释也需要跟上。否则忙中出错、急中出错也容易引起纠纷。

  话题二员工网购医院诊断证明请假被开除 律师解读风险

    几天前，北京一家电动公司开除了一名员工，理由是旷工——他请假的病假条是假的。

　　因不满企业调岗安排，员工小张交上了一张某三甲医院诊断的“腰椎间盘突出，建议休假7天”的诊断证明就请假了，随后，企业到该医院核查，原来病假条是假的。在多次联系未回复的情况下，小张被开除了。

　　该公司人力资源总监杨女士告诉记者，她收到小张的假条后派了一名工作人员到“开出假条”的医院调查发现，“医院根本没有在假条上签字的医生。”原来，小张网购了一张盖有该医院公章的空白诊断书，医生的名字、诊断的内容，都是自己随便填上的。

　　记者随后调查发现，随着用人单位对病假条等越来越较真，网上的部分卖家开始“升级”服务，开始兜售“化验单+诊断证明+就医费用单据”的全套病假证明资料。售价依据资料的真假难易程度从50元到600元不等，上班族是买卖病假条的“刚需人群”。

　　记者采访到曾经购买过病假条的几位上班族，这些人告诉记者，请假时，企业大多要求提供假条，有时候想多休息几天或者办一点个人私事，就会去网购病假条。在某电商平台上网购病假条，拍下付款后，商家大约10分钟左右就会发来假条的“设计图”，可以选择自己打印或者是收快递等方式。

　　记者按照介绍的方式，联系了一网店，提出希望购买诊断证明，请假10天，商家称，“什么医院都有，全套都能办”。这位商家很快就传来7张印有不同医院字样的诊断证明，医院和病情都自己定。先做出来效果图给你，满意后再付款。记者提出，要一家三甲医院开出的诊断证明，商家给出100元的价格，让记者提供姓名、年龄、性别、病种、休息天数等基本信息。

　　记者接着又联系了几个网络卖家，发现他们的, 聊天套路是：先问“休息多久”，休息的越长价格越贵，提供的资料也越多，确定后卖家就会发来盖着医院公章的机打诊断证明。

　　怎么确定使用病假条不会出事？一位卖家：一般查的不严的单位，一哄就过去了，同时强调，他那里有“真诊断证明”，有全套的就诊流程，挂号单、化验单、病例、发票、病假单等，当然要价也高，500元一套。

　　有卖家告诉记者，买假诊断证明的主要是“上班的”，有些公司事假不好请，就开个诊断证明休病假。

　　薛玲是一名空乘人员，在年底连续飞行了多日，每天早出晚归的，睡眠严重不足。无奈，她花了100元钱从网上购买了一张“假病假条”，然后在家睡了3天。薛玲告诉记者，请事假根本不会批，但是她也表示，自己平时工作很认真，从未请过假，因此不会“被怀疑”。

　　当然，假病假条也能有别的用途。一位上班族告诉记者，她因为身体原因想辞职，但是距离年底还差1个多月，公司的规定是辞职就拿不到年终奖。为此，她花了600元在网上购买了一整套的“假条”，交上假条几天后，张女士“涉险过关了”。后来她了解到，公司查实，署名医院确实有这名医生和相应的就诊记录。

　　记者从杨女士处借出那张假病假条拿到署名医院给医生分辨，医生表示：假的。我们医院现在的病假条都是打印的，手写的时候非常少。诊断证明一般一式几份，医院有留存，这张假病假条没有备份。医生告诉记者，如果确实身体不舒服，医生一般会给就诊病人开具病假条建议休息的，只是请假的天数医院有严格的规定，一般都是3到7天，急病3天，慢病7天，比较重的病可以休两周。

企业到底会不会核查病假条的真伪呢？

　　有网络卖家告诉记者，他干了5年多了，只有一次买病假条的人被查出来了，找他退钱。国有单位一般不会查，多数企业其实也不会查的。

嘉宾： 

1、卖家行为的性质？

    李圣主任：由经营者提供和买卖医院诊断证明，已经涉及到伪造企事业单位印章。因为病假证明属于医疗机构出具的公文或证明文件，根据《治安管理处罚法》52条和《刑法》280条规定，可以给予拘留，还可以处以相应罚款；如果情节严重，则涉嫌构成伪造公司、企业、事业单位、人民团体印章罪，将被处以三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利，并处罚金。

2、对买家而言的风险？员工因“买病假条”被开除，有依据吗？

李圣主任：提醒劳动者，通过购买假病假条骗取休假具有明显的欺诈性，违背了诚实信用原则和用人单位的规章制度。如果企业有相关的规章制度，则用假病假条请假可被作为旷工或者严重违纪处理，严重者用人单位可根据《劳动法》和《劳动合同法》的有关规定，与其解除劳动合同关系。再者，即使用人单位不进行处罚，网购诊断证明也存在泄露个人隐私的风险。

3、用人单位是否在请假制度上应该设立的更合理些？

    李圣主任：有劳动法律专家认为，网售假假条背后也反映出有些单位请假难的问题。一些员工家庭负担重或是临时有急事，但请不下来假，无奈只能采取“下策”，铤而走险，到网上购买假病假条顶替，也才有“假条网上热销现象”的发生。因此建议企业在管理上应更加人性化一些，正确对待职工的家庭与社会责任。当然，更要依法保障员工合理的休假权。