关键词：胫骨骨折  手术操作失误  伤口不愈合  内固定物取出术  延误处理 十级伤残

一、案情简介：

2月15日，原告乔某因摔伤到被告医院就诊，诊断为右胫骨骨折、外踝骨折。2月16日行切开复位，交锁髓内钉内固定术。3月19日，行右胫腓骨骨折清创缝合术，同年3月27日出院。

7月17日，因伤口不愈合等再次入院。同年8月3日，行有胫腓骨骨折术交锁内钉取出。术后原创面仍未愈合，8月26日会诊为传染性湿疹样皮炎，同年9月8日诊断为过敏性皮炎，同年11月27日出院。

二、鉴定结论

法院依法委托北京XX司法鉴定中心对医院的医疗行为及与乔某的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：

1.北京XX医院对患者乔某的诊疗行为存在手术操作过失对患者术后切口不愈合产生不利影响，临床病程观察不细致、处理不够及时再次行骨折清创缝合术、内固定取出术的医疗过错；其过错行为与患者乔某损害后果之间存在因果关系，建议承担轻微责任。

2. 被鉴定人目前伤残等级属十级。

三、判决要旨

(一)法院认为被告医院行手术治疗有指征、手术操作规范

被告医院诊断明确，行“切开复合、交锁髓内钉内固定术”有手术适应症；术后切口不愈合，是手术常见的并发症；被告医院采取换药、清创缝合等治疗措施，符合医疗常规。

（二）法院认为被告病历存在瑕疵及该瑕疵不影响鉴定结论

对于开放性还是闭合性骨折的问题，由于被告医院病例中无明确记载，故双方达成对此问题鉴定按不利于被告医院进行的一致意见。影像片中的“粉碎性”？、“骨质缺损”由鉴定会专家确诊。被告医院在病例中对开放性骨折的记录不详，存在瑕疵，但该瑕疵不影响鉴定结论的判定
（三）法院认为被告医院诊疗行为存在不足应承担轻微责任

法院认为被告医院手术操作对患者术后切口不愈合产生不利影响，临床病程观察不细致、处理不够及时，再次行骨折清创缝合术、内固定取出术。被告对原告的诊疗确有一定不足，而这种不足对原告术后切口不愈合产生不利影响，被告应当承担轻微责任。根据现有证据及本案的实际情况，法院依法确定被告承担责任的比例为15%。

（四）法院认为由于被告过失造成原告需他人护理，护理期为一年

原告术后部分伤口一直未能愈合，创面有渗出；伤后仅半年即行内固定髓内钉取出术，骨折未完全愈合，同时原创面伤口仍未愈合并伴有渗出。不能完全负重，因此在此期间需要他人护理。根据临床对症时间及患肢功能恢复情况，综合考虑，护理时限原则上以不超过一年，护理人数不超过一人为宜。

北京至普律师事务所点评

病历存在瑕疵是指病历资料中存在着部分文字的涂改、添加、病历资料少部分的缺页、影像资料的丢失或者缺少相应的识别标记、病历记载主要内容存在前后矛盾、医护人员的签名不是本人所签等。医疗机构具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历瑕疵有分级，不同级别不同对待。病历资料的内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，人民法院会对该部分病历资料内容作出不利于病历制作方的推定，由此造成的不利法律后果由病历制作方承担。病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

根据骨折是否与外界相同而分成闭合性骨折、开放性骨折。开放性骨折，是指骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通，细菌可从伤口进入，容易造成感染。因此开放性骨折必须及时正确的处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。若处理不当，创口感染，将延长治疗时间，影响肢体功能恢复，严重时可致肢体残疾甚至丧失生命。
    原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面，仅为污染，以后才繁殖并侵入组织内部发生感染。一般认为在伤后6-8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行，少数病例在伤后12-24小时，甚至个别病例超过24小时还可以进行清创。但绝不可有意拖延清创时间，以免增加感染机会，造成不良后果。术前应给予足量的抗生素，并准备输血。