关键词：消化道穿孔 手术操作失误 小肠还纳 切口感染  延误处理 死亡

一、案情简介：

    9月，原告丈夫刘某因“间断胸闷10余天”入住被告XX区医院。住院期间病情加重，10月2日转入北京安贞医院，入院诊断为：冠心病、陈旧心梗、新功能Ⅵ级，慢性肝功能衰竭。经治疗后病情好转。
    10月9日转回XX区医院急诊科，10月10日收入病房，入院诊断为：高血压性心脏病，心功能Ⅵ级、慢性喘息型支气管炎合并感染、高血压病3级、陈旧性脑梗塞，经治疗后症状好转。10月14日，患者刘某出现腹胀疼痛难忍，经诊断考虑为消化道穿孔。10月15日急诊行全麻下剖腹探查术。10月30日，换药时小肠自伤口脱出，再行剖腹探查、小肠还纳、切口缝合术。11月23日刘XX伤口愈合欠佳、意识淡漠转入ICU病房。

    12月1日死亡，死亡诊断为：脓毒症，脓毒性休克弥漫性腹膜炎，结肠肝曲破裂穿孔，小肠脱出，腹水，重度营养不良，低蛋白血病，褥疮形成，慢性喘息性支气管炎并感染，重症肺炎，高血压病3级，高血压性心脏病，心脏扩大，心功能Ⅵ级，陈旧性脑梗塞，应激性溃疡出血，多脏器功能衰竭。

二、鉴定结论

    法院依法委托北京X司法鉴定中心对医院的医疗行为及与刘某死亡的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：

北京XX医院对患者刘某的诊疗行为存在医疗过错；其过错行为与患者刘某死亡后果之间存在因果关系；诊疗过错行为在患者死亡后果中承担轻微责任。

三、判决要旨

（法院认为被告医院手术操作存在过失）

    法院认为对于慢性阻塞性肺病伴有多种疾病、瘦弱、营养不良的患者，且有腹腔感染，术后肠麻痹的情况，容易发生伤口开裂。医方对缝合伤口的处理经验不足，没有选择减张缝合，与伤口裂开有一定因果关系；治疗过程中切口裂开后不应在床边还纳肠管，应立即手术减张清创缝合。

（二）法院认为被告医院使用吗啡指征不明确

法院认为患者高血压、肺心病等基础疾病较多，一直用降压药维持血压，说明病情危笃；应用开塞露及甘油灌肠剂，未违反医疗常规；患者刘某在10月12日出现腹胀、烦躁时，医方应用吗啡指征不明确，但与肠穿孔的发生无因果关系。

（三）法院认为被告医院未联系尸检存在过失

患者刘某死亡后，被告医院向患者家属告知了尸检事宜。患方签署了尸检同意书，但最终被告医院没有为其联系和安排尸检。原告经被告医院告知后表示同意自行找人尸检，却未将尸检结果告知被告医院，被告医院作为医疗机构应具有比原告较高的专业认知度，也未联系原告进行尸检，双方均有责任，原告负次要责任，被告医院负主要责任。
（四）法院认为患者死亡主要原因系自身疾病所致

患者心功能重度衰竭、肝肾功能不全、慢性肺脏疾病，以及入院时已存在的消化道功能障碍，营养不良等因素，是导致肠穿孔、术后切口开裂、感染、水电解质紊乱等多脏器功能衰竭死亡的疾病基础。患者病情重、复杂给诊疗带来一定的困难性，且家属在鼻饲营养剂治疗上的决定不一致也对治疗效果产生一定的影响，故患者方面的因素与其病情加重、预后不良具有较为主要的因果关系。
北京至普律师事务所点评

    减张缝合即张力缝合。适应症：年老体弱，消耗性疾病（如癌症），因组织愈合能力差，关腹时可加做减张缝合；术后可能腹压过高、剧烈咳嗽、腹水、妊娠、肠麻痹等患者；腹壁切口裂开再次缝合。

本案例，医方术中未行预防性减张缝合术，术后切口裂开处置欠妥，以及护理方面的医疗过失。该医疗过失与患者病情恶化，加速患者死亡具有一定因果关系。