关键词：椎间融合术  手术操作失误  脑脊液漏  切口感染  延误处理 死亡

一、案情简介：

患者韩某以“发现手部包块6年余，间歇性跛行5年”于8月19日入被告青海XX医院就诊。入院初步诊断：痛风性关节炎；全身多发性痛风结石、腰椎管狭窄症。8月21日腰椎MRI检查提示：腰2-3、3-4、4-5、腰5骶1椎间盘突出，腰2-5椎体水平黄韧带肥厚；腰椎退行性变；腰5-骶1椎间盘II型变性。

8月28日患者出现胸闷、气喘、双肺呼吸音低、喘鸣等症状，转入呼吸科治疗，诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘、呼吸衰竭I型、痛风性关节炎、全身多发痛风结石、腰椎管狭窄症、3级高血压（极高危）。

9月10日，在全麻下行“后路椎管减压+椎弓根钉内固定+椎间融合术及痛风结石病灶清除术”。9月24日患者腰背部切口部位敷料外观可见少量渗出，原引流管口可见淡黄色液体渗出。分泌物培养金黄色葡萄球杆菌。

9月25日患者突发意识不清，呼之不应，呼吸、循环较弱，牙关紧闭，全身僵硬，颈动脉及股动脉搏动消失，立即予以急救，经抢救无效死亡。
    死亡诊断：心跳呼吸骤停：原因不明猝死？腰椎管狭窄症术后；支气管哮喘；慢性阻塞性肺疾病急性加重：呼吸衰竭I型；痛风性关节炎；全身多发痛风结石；3级高血压（极高危）；低钾血症；低蛋白血症。

二、鉴定结论

法院依法委托西安X司法鉴定中心对医院的医疗行为及与韩某死亡的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：

青海XX医院对患者韩某的诊疗行为存在针对术后切口部位出现脑脊液漏和感染的临床病程观察不细致、处理不够及时、妥当，对患者未尽充分告知义务的医疗过错；其过错行为与患者韩某死亡后果之间存在因果关系；诊疗过错行为在患者死亡后果中承担次要责任，其过错参与度为40%。

三、判决要旨

(一)法院认为被告医院行手术治疗有指征、手术操作规范

法院认为在被告医院就诊期间，医方根据病史、体征及CT、MRI检查，明确作出了腰椎管狭窄症诊断，诊断有依据，医方无过错。在明确腰椎管狭窄症诊断后，医方拟行手术治疗，具有手术适应症，符合诊疗常规，被告医院手术方案选择正确，手术过程操作规范。

（二）法院认为被告医院术后切口部位出现脑脊液漏存在过失

法院认为，被告医院行“后路椎管减压+椎间融合术及痛风结石病灶清除术”，术中减压过程损伤硬脊膜。依据：“手术记录，术中未显示硬脊膜和周围组织韧带或骨质存在粘连，被告医院手术操作不够仔细、重视程度不够、手术操作粗暴导致患者硬脊膜的撕裂破损。同时，损伤后被告医院予以修补，但是修补未达到效果，术后患者脑脊液持续外流，存在过失。

（三）法院认为被告医院针对术后切口感染处理不及时

法院认为患者术后出现切口感染，腰背部切口部位敷料外观可见少量渗出，引流管口可见淡黄色液体渗出，分泌物培养金黄色葡萄球杆菌。9月24日，患者体温升高达38.4℃，白细胞升高23.4×10⁹/L，被告医院对患者出现切口感染的并发症临床病程观察不细致，未能及时应用抗生素治疗，抗生素应用不合理，加重损害，存在不足。

（四）法院认为患者死亡原因感染诱发高血压性心脏病急性发作

法院认为患者韩某死亡后尸体未进行解剖学检验和病理组织学检验，故其确切的死亡原因难以判定，只能根据现有病历材料及死亡经过分析，患者韩某的死亡原因符合因慢性阻塞性肺疾病急性加重及手术切口感染诱发高血压性心脏病急性发作致呼吸、循环功能衰竭死亡。

北京至普律师事务所点评

腰椎椎管狭窄症是指椎管（中央椎管）、侧椎管（神经椎管）因某些骨质或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根引起的临床症状。椎弓根内固定术可提供坚强的脊柱稳定性，有利于脊柱的骨性融合，具有手术创伤小、复位满意、固定坚强、安全简便等优点，但对其并发症的处理及预防也尤为重要。

术中螺钉位置不当，偏离方向，有可能进入椎管损伤脊髓或马尾神经，如穿出椎弓根外侧达椎体前方，将损伤大血管及相邻脏器，如穿入椎间盘则丧失内固定作用。术中减压过程极易发生神经损伤、脑脊液漏。
    本例患者术后切口部位出现脑脊液漏和感染，医方对并发症的预防、处理存在不及时及欠妥当。