关键词：维生素K  继发颅内出血  手术方案错误  延误处理 脑梗死后遗症

一、案情简介：

2010年8月16日4:30，郑某之母胡某因“停经41+5W，下腹阵痛2小时，见红30分钟”入被告夏邑XX医院待产。入院诊断：孕1产0宫内孕41+5W，足月临产。8月16日23:58阴道分娩一男婴，即原告郑某，体重3300g，身长53cm，无分娩并发症。

按新生儿常规护理，指导母乳喂养。新生儿临时医嘱记载：乙肝疫苗5mg肌肉注射，卡介苗0.5mg皮内注射。被告夏邑XX医院在新生儿郑某出生后未予肌注维生素K。8月18日出院。

2010年10月10日，原告郑某因“呕吐一天，昏迷7小时”入被告商丘XX医院住院治疗。头颅CT示左侧额颞顶部硬膜外血肿。入院诊断：左侧额颞顶部硬膜外血肿；脑疝。血常规检查WBC 9.50×10⁹/L，HGB 67g/L，RBC2.37 ×10¹²/L凝血功能检查PT、APTT、Fbg异常。急诊行“硬膜外血肿锥颅血肿外引流”手术。

    10月11日，被告商丘XX医院给予抗炎、止血和维生素K₁应用。10月12日，原告郑某出现肢体抽搐，意识丧失，给予卡马西平药物口服。10月14日术后第四天，查头颅CT见血肿基本消失，左侧大脑半球可见大面积低密度灶。10月27日出院，出院诊断：硬膜下血肿术后；脑出血后脑梗塞；重度贫血。

    2010年11月4日至11月10日因“颅内出血术后25天伴右侧肢体活动障碍”入商丘市XX医院治疗。现原告郑某仍因颅内出血后右侧肢体活动障碍，癫痫经多家医院治疗中。

二、鉴定结论

法院依法委托北京XX司法鉴定中心对被告夏邑XX医院、被告商丘市XX医院的医疗行为与患儿的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：

被告夏邑XX医院在对原告郑某的诊疗过程中存在医疗过错，该过错对于郑某出生后出现颅内出血（硬膜外血肿）以及继发性脑水肿、左侧大脑大面积缺血性损害及后遗症结果具有一定的因果关系，从法医学立场分析该因果关系程度评定介于共同作用程度范围。

被告商丘市XX医院在对原告郑某的诊疗过程中存在医疗过错，该过错对于郑某颅内出血（硬膜外血肿）后出现的后遗症具有一定的因果关系，从法医学立场分析该因果关系程度评定为轻微责任程度。

三、判决要旨

（一）法院认为被告夏邑XX医院未注射维生素K存在过错

法院认为，产妇胡某2010年8月16日入被告夏邑XX医院待产，医方对其入院检查和入院诊断基本符合产科规范要求。参照《儿科学》教科书规定，所有新生儿出生时应给予肌注维生素K0.5-1.0mg，以预防晚发性维生素K₁缺乏。经审查被告医院医嘱表明医方在该新生儿出生后未予肌注维生素K₁，产妇胡秀丽出院医嘱中也未见补充维生素K₁的相关告知，因此，医方在预防维生素K₁缺乏方面的医疗行为存在过错。

（二）法院认为维生素K缺乏与颅内出血具有关联性

法院认为患儿出生后54天无明显诱因出现颅内出血（硬膜外血肿），收入第二被告商丘市XX医院时凝血功能检查示PT、APTT均延长；因此，诊断晚发型维生素K缺乏症符合诊疗思维。综合患儿疾病的整体情况，本案具有维生素K缺乏所致颅内出血的可能性。同时，血常规检查示患儿发病时严重贫血(HGB 67g/L，RBC 2.37×10¹²/L，)，肝功能酶学指标异常及直接胆红素明显升高，免疫球蛋白明显下降；提示患儿发病时具有肝功能损害、严重贫血的自身疾病基础。经审理查明患儿出生后持续存在黄疸达一月之久，本次颅内出血入院检查示肝脏直接胆红素明显升高及肝功能损害，严重贫血，这些均对于维生素K缺乏所致颅内出血起到一定的促进和加重作用。

（三）法院认为维生素K缺乏与颅内出血神经系统后遗症具有因果关系

法院认为被告夏邑县XX医院在对产妇胡某的诊疗过程中，产科观察记载不符合规范，新生儿出生后未按照临床医学要求予以注射维生素K₁预防出血性疾病，因此，医院对新生儿预防注射维生素K的治疗行为存在过错，与患儿出生后54天出现颅内出血具有一定的因果关系。此外，因颅内出血（左侧额颞顶部硬膜外血肿）以及继发脑水肿所致颅内高压，对患儿左侧大脑产生明显的压迫性作用，并在患儿左侧大脑中动脉、后动脉血管解剖学异常的基础上，引起左侧大脑大范围缺血性损害，最终因脑组织缺血、坏死而形成软化灶、脑萎缩后遗结果。

 (四)法院认为被告商丘市XX医院术前告知不足

对于伴有脑水肿、脑疝形成的大范围硬膜外血肿，实施手术治疗具有必要性。但在选择手术治疗方案方面，按照临床操作规范具有去骨瓣开颅血肿清除术以及锥颅血肿清除术。去骨瓣开颅血肿清除术在硬膜外血肿的外科治疗中经常运用，具有易手术清除血肿、并有效解除颅内压力、缓解脑水肿的特点，也被列为创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径的推荐手术方式；而锥颅血肿清除术对于部位较深的脑出血、脑室出血具有良好的血肿引流效果、且脑组织医源性损伤程度小、轻，但对于已经形成的脑水肿、颅内压力升高的缓解作用有限。法院认为，医院在向患者方介绍手术治疗方式时，应按照《侵权责任法》的有关规定向患者方全面介绍手术方案，尊重患者方的知情同意权。

（五）法院认为被告商丘市XX医院选择手术方案有误

法院认为，医院在向患者方介绍手术方案方面，仅推荐锥颅血肿清除术，未能结合患儿的病情特点全面介绍手术治疗方案，存在告知上的不足。从患儿的病情特点分析，结合中国急性脑出血临床指南的专业意见，认为实施去骨瓣开颅血肿清除术，更适宜患儿尽快达到血肿清除和缓解颅内压力的治疗目的。
    临床经过锥颅血肿清除术后患儿病情逐渐趋向平稳，说明临床治疗达到一定的效果，2010年10月10日头部CT片显示脑梗塞病灶明确，对此，临床治疗上存在矛盾性，即一方面针对硬膜外血肿具有止血要求，另一方面针对脑梗塞具有改善血液供应的要求。因此，该治疗的矛盾性也显示实施去骨瓣开颅减压+血肿清除术，对患儿病情治疗的适宜性。

（六）法院认为被告商丘市XX医院止血、抗癫痫治疗符合规范

法院认为，患儿经医院锥颅血肿引流术后，病情逐步缓解，其肝功能损害、贫血病情经治疗后逐步好转。在颅内出血的止血用药方面，医院给予止血敏、维生素K联合用药治疗，术后CT片示患儿未再出现明显的颅内出血，提示颅内出血的止血效果良好。因此，医院在运用止血药物方面无原则性过错。对于患儿术后出现的癫痫样抽搐症状，医院在其症状发作时给予安定类药物镇静，此后予以抗癫痫药物卡马西平对症治疗，符合患儿病情治疗要求。

（七）法院认为被告商丘市XX医院手术存在延误

本案原告郑某出生后未能予以注射维生素K预防出生后出血症，加之入院时检查见明显的肝功能损害、严重贫血（具体原因本次鉴定无法明确），对于患儿出生后颅内出血病情的发生，发展具有促进作用。经审查，患儿送入被告商丘市XX医院时病情危重，影像学片已经反映颅内出血以及左侧大脑大范围缺血性改变，提示患儿病情未能在早期得以手术治疗。术后左侧大脑的缺血性改变例如软化灶形成、脑萎缩是脑组织大范围缺血性损害的后续结果。被告商丘市XX医院在对患儿的诊疗过程中，手术方案的选择存在缺陷、手术存在延误，未能达到有效解除颅内压力的治疗作用。

北京至普律师事务所点评

维生素K₁是体内多种凝血因子活性所依赖的物质，维生素K₁缺乏则导致这些凝血因子活性下降，从而易出现出血性疾病。由于新生儿本身肝脏储存量少、且纯母乳中含量少，因此，出生时予以医源性补充维生素K₁甚为重要。

维生素K₁缺乏所导致的出血临床上分为早发型、经典型和晚发型。晚发型指出生后1～3月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全静脉营养者等患儿。除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高，幸存者遗留神经系统后遗症。

本案例新生儿出生后未按照临床医学要求予以注射维生素K₁预防出血性疾病，继发颅内出血以及脑水肿所致颅内高压，引起左侧大脑大范围缺血性损害，最终因脑组织缺血、坏死而形成软化灶、脑萎缩后遗结果。