关键词：肺栓塞 反复就诊  延误处理 死亡 

一、案情简介：

7月1日，患者吴某因“头晕、胸憋2日”就诊于被告北京XX区医院心内科就诊，既往：高血压史2月，最高160/120mmhg，否认糖尿病史及冠心病史。查体：bp130/90mmhg，心肺阴性，hr100次／分，未闻及杂音.R:1．心电图II III AVFV2 导联T波低平HR124次／min；2.超声心动：右心增大，肺动脉轻度高压，左室舒张压末内径45mm，射血分数57%。胸片：双肺纹理增重。脑超：未见异常。CT：左侧基底节区点片状低密度大；血气：PO₂ 72.1mmHg  PC0₂ 29.1mmHg，氧饱和91.5mmol/l；请神内科会诊，请呼吸科会诊。初步诊断：脑梗塞、高血压、低氧血症。给予输液治疗。

7月2日9时49分患者再次就诊被告北京XX区医院呼吸科：查体：神清、语利，咽红，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音，心率80次／分，双下肢不肿。血常规：正常，血气分析：D-二聚体0.31MG/L，血气分析PO₂ 72mmHg，心脏彩超：右心增大，三尖瓣返流（轻度），肺动脉频谱改变。ECG（心电图）：心动过速。予建议查CTPA。印象：憋气待查。后又经神经内科、内分泌科就诊。

7月3日患者第三次到被告医院内分泌专家科就诊：查体：精神好，体质中。HR90次／分，律齐，糖化血红蛋白6.1%，随机指血糖9.1-9.3mmol/l；诊断：糖尿病前期。处置：1、低糖、低脂低盐饮食；2、适当运动；3、请到心内科神内科就诊；4、1-2月复查。

7月3日11:45患者于急诊大厅无明显诱因突然出现意识丧失，呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。初步诊断：猝死原因待查。

二、鉴定结论

法院依法委托北京X司法鉴定中心对医院的医疗行为与吴某的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：

北京XX医院在对患者吴某的诊疗过程中存在对患者病情重视不够，评估不足，重要检查缺失，未能留院处理，延误了病情的诊断，使患者丧失了早期救治的时机，医方上述行为与患者的死亡存在一定因果关系，建议医方承担次要责任。

三、判决要旨

(一)法院认为被告医院未将患者留院观察治疗存在过失

7月1日患者吴某因“头晕、胸憋2日”就诊于北京XX区医院心内科，心电图显示SI、QIII、TIII异常表现；超声心动：右心增大，肺动脉轻度高压；血气分析存在低氧血症，上述表现应考虑为“急性肺栓塞”，并应给予留院急诊处理，医方未予重视，患者离院，致使病情进展。

根据《临床诊疗指南》心血管分册中肺栓塞一般治疗“①应对患者的呼吸、心率、血压、血气等进行严密监测②绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，可给予镇静止痛及镇咳祛痰治疗……”被告医院未留置患者住院或留院观察治疗，存在过失。

（二）法院认为被告医院未进一步检查明确心脏异常原因存在不足

患者老年男性，存在头晕、胸闷等临床表现，心电图示SI、QIII、TIII异常表现，上述心电图改变可出现于其他心脏病患者，特别是冠心病患者，必须动态观察心电图的演变，并结合其他临床资料仔细鉴别。一部分患者肺栓塞可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。由于医方未行心肌酶学检查，不能完全排除急性心肌供血障碍的可能。

（三）法院认为被告医院未能明确诊断延误治疗存在不足

 7月2日9时49分患者再次就诊被告北京XX区医院呼吸科，被告医院根据7月1日心电图异常表现，超声心动：右心增大，肺动脉轻度高压；血气分析存在低氧血症，医嘱建议查CTPA。法院审理查明，根据提供的材料中未见医方针对患者病情告知住院或留观的记录，也未见患者拒绝行CTPA检查的签字确认。被告医院未能明确诊断，严重影响诊断的确立和病情严重性的评估。

（四）法院认为患者自身疾病高危性是死亡的主要原因

急性肺栓塞存在一定的死亡率，病情可进展迅速。医方在未排除“急性肺栓塞”的情况下，未予必要的留观或住院进一步检查，使患者反复就诊，在不能解释出现异常检查结果的情况下，做出“脑供血不全、糖尿病前期“等诊断，仅给予吸氧2小时的治疗，延误了病情的诊断，使患者丧失了早期有效救治的时机。

法院认为患者吴某于首诊后第三天发生死亡，病情进展较快，由于未进行尸检，仅根据病历记载内容分析，考虑所患疾病应以“急性肺栓塞”可能性大，但不能完全排除“急性心肌梗塞”。自身疾病的高危性是其死亡的主要原因，医方延误了病情的诊断，未尽到谨慎注意义务，使患者丧失了早期救治的时机，与患者的死亡后果存在有一定的因果关系。

北京至普律师事务所点评

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。肺栓塞发病率很高，发病过程和临床症状呈多样性表现，无明显特异性。对高度疑诊或确诊肺栓塞的患者应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。酌情采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。及时给予抗凝、溶栓治疗。

本例患者“急性肺栓塞”可能性大，其疾病进展迅速是发生死亡的主要原因，被告医方在其诊疗过程中，对其病情重视不够，重要检查缺失，病情控制欠佳，使患者丧失了早期救治的时机。