关键字：妊娠分娩  羊水栓塞  剖宫产延误  植物人  死亡

一、案情简介

原告家属刘某于XX年1月在被告北京XX总医院建档产检，预产期为6月23日，刘某一直遵医嘱规律产检。6月23日因“停经9+月，发现血糖异常4+个月”入住北京XX总医院。入院后完善产科检查，6月25日行催产素点滴引产，6月26日为行催产素点滴引产第2日，18:11患者刘某突然出现面色青紫，呼之不应，立即停催产素静点，考虑羊水栓塞可能，给予地塞米松、氢考、罂粟碱抗过敏、解痉处理，给予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸。锁骨下静脉血及外周血查羊水成分均阳性，诊断羊水栓塞。急查凝血四项血液不凝，诊断DIC。

在产房行急诊全麻下子宫下段剖宫加全子宫切除术。术中以LOA娩一男死婴，体重为4300g，身长57cm，羊水400ml，色清，胎盘胎膜娩出完整，缝合过程中出血约2000ml，行子宫全切术。手术尚顺利，术中共出血约4000ml、术中输红细胞悬液6u,新鲜冰冻血浆800ml，输液1800ml、尿量650ml，色淡红，血压脉搏平稳。气管插管未拔出，术后送ICU继续监护。

患者为羊水栓塞，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，植物状态的病人，自主呼吸微弱，需呼吸机辅助通气，为加强呼吸道管理已行气管切开术，反复肺部感及泌尿系感染，于次年11月29日，因感染性休克，抢救无效死亡。

一审中，原被告双方达成调解协议：被告医院不再向原告主张所欠医疗费，并另向原告赔偿各项损失共计42万元。

二、鉴定结论

患者家属以医疗损害责任赔偿案由将北京XX总医院起诉至法院。法院委托XX司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。司法鉴定意见认为：北京XX总医院在刘某的诊疗过程中存在妊娠终止时机不当、催产素应用违反诊疗规范的不足，增加了发生羊水栓塞的风险。医方的医疗行为与被鉴定人及其之子的死亡之间存在一定因果关系，建议承担次要责任。

调解要旨

（一）、被告医院在选择妊娠终止时机方面存在不足

1.2月10日患者刘某孕21+周测空腹血糖6.89mmol／l，2月12日空腹血糖为6.81mmol/l，门诊诊断为妊娠期糖尿病有依据，2月26日被鉴定人患者空腹血糖6.96mmol/l，餐后2小时在7.8mmol/l左右，医方予以胰岛素治疗符合医疗规范。

2．刘某为妊娠期糖尿病（A2级）患者，孕期应用胰岛素治疗，3月12日、4月4日、4月21日、5月14日测量糖化血红蛋白量分别为6.1%、6.7%、5.8%，血糖控制情况比较理想，医方应于患者孕37-38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠，医方在选择妊娠终止时机方面存在不足。

（二）被告医院应放宽剖宫产指征

    患者刘某为40岁高龄孕妇，虽然是经产妇，但距离第一胎分娩时间已经间隔19年，且此次妊娠合并糖尿病，需用胰岛素控制血糖，B超估计胎儿4022g左右，属于巨大儿，医方应考虑放宽剖宫产指征，以预防不良分娩的风险。

（三）被告医院催产素使用不当

6月26日患者刘某为催产素点滴引产第2天，据记录：现催产素点滴1%，40滴/分。以每毫升15滴计算，相当于催产素滴注速度26.7mu/min。此次应用催产素为停用后次日重复使用，应仍从小剂量点滴(0.5%)开始循序增量，医方滴注催产素的方法不符合应用原则。
（四）法院认为出现羊水栓塞后被告医院抢救符合规范

6月26日18:11（1%催产素滴注近11小时）患者刘某突然出现面色青紫，呼之不应，化验锁骨下静脉血及外周血，羊水成分均阳性，医方诊断为羊水栓塞明确。患者刘某发生羊水栓塞后，医方予以面罩加压给氧、地塞米松、盐酸罂粟碱、氯化钠+氢化可的松静脉滴入解痉、抗过敏、冰帽物理降温、降低脑耗氧，多巴胺抗休克等治疗。21:25患者刘某心率100次/分，BP140/98mmhg,血氧饱和度98%，病情较稳定，于22:10以loa位剖官产娩一男死婴并切除子宫。

依据羊水栓塞发生后应立即积极抢救产妇生命，胎儿娩出前发病者应待产妇病情稳定后行剖宫产终止妊娠，医方的医疗行为符合患者发生羊水栓塞后产科的处理原则。

（五）法院认为患者刘某及之子死亡与羊水栓塞存在因果关系

1．患者刘某在6月26日18时许发生羊水栓塞后，胎心随即下降至120次／分。羊水栓塞病理机制主要为肺动脉高压、过敏性休克及弥散性血管内凝血，造成母体严重血循环障碍胎盘灌注急剧减少，胎儿急性缺氧而致胎死宫内。因此患者刘某之子的死亡与羊水栓塞的发生存在直接因果关系。

    2．羊水栓塞是极严重的分娩并发症，估计发病率为1:20000，其死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的重要原因之一。患者刘某为羊水栓塞后因缺血缺氧性脑病，进入植物状态，此后经近1年半时间因肺部感染救治无效死亡，此为植物状态发生后常见的并发症。患者死亡与羊水栓塞的发生发展存在因果关系。

北京至普律师事务所点评

羊水栓塞是分娩过程中，羊水及其内容物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、凝血障碍以及多脏器功能衰竭的严重综合征，是产科发病率低而病死率极高的并发症，产妇病死率达80%以上。羊水栓塞起病急，病势凶险，多于发病后短时间死亡，避免诱发因素，及时诊断，尽早组织抢救、治疗，是抢救存活的关键。

本例患者为高龄经产妇，存在发生羊水栓塞的不利因素，并患有妊娠期糖尿病、妊娠巨大儿，应适当放宽剖宫产指征，尽早终止妊娠。医方在其诊疗过程中存在妊娠终止时机不当、催产素应用违反诊疗规范的不足，增加了发生羊水栓塞的风险。尽管羊水栓塞不能预测及预防，但如果医方在其诊疗的各个环节中严格按照常规，有可能阻止不良分娩的结局。