关键词：甲状腺次全切除术   肿瘤误诊  手术方式错误低钙血症 

一、案情简介：

9月25日，苏某主因“颈前区肿物2月余”就诊于北京XX医院，入院诊断为甲状腺双叶结节性质待查：双叶甲状腺瘤？双叶结节性甲状腺瘤？双叶甲状腺癌？9月26日，行双叶甲状腺次全切除术，住院13天。10月8日 病理检查回报，病理诊断：（甲状腺左、右叶）甲状腺乳头状癌（左叶见一微小灶，直径0.05CM;右叶肿瘤体积2*1.5*0.5CM）。出院诊断：双侧甲状腺乳头状癌。

术后苏某出现低钙血症、双颈淋巴结肿大。

    2013年5月13日，苏某在北京某肿瘤医院行“甲状腺癌联合根治术、颈清扫”，住院7天。

二、鉴定结论

法院依法委托北京某司法鉴定中心对医院的医疗行为及苏某伤残等级等进行司法鉴定。鉴定机构分析认为：

1、北京XX医院在对被鉴定人苏某的诊疗过程中存在术前、术中检查不到位，采取的术式不规范，导致肿瘤未得到根治性治疗的医疗过失，对被鉴定人的损害后果承担主要责任。

2、被鉴定人符合八级伤残。

3、建议被鉴定人误工期为60日，营养期为30日。

三、判决要旨

(一)被告医院选择手术治疗符合诊疗常规

法院认为苏某，主因“颈前区肿物2个月”于9月25日收入医方，诊断为“甲状腺双叶结节性质待查”。术前行血常规、胸部X线片等检查，同时告知手术治疗的必要性、手术适应征及并发症等，苏某已签字同意。上述行为没有违反诊疗常规。

（二）法院认为被告医院术前计划术中明确肿瘤性质决定手术方式，术中未实施存在过失。

入院后，苏某颈部B超提示：甲状腺大伴多发结节。被告医院B超申请检查事项有甲状腺和颈部淋巴结，但在报告单上没有关于颈部淋巴结情况的检查和描述；在术前讨论中明确指出：“术中根据具体情况及冰冻病理结果决定手术方式和手术切除范围”。根据术前苏某的甲状腺肿大原因难以确定，有必要进一步完善颈部淋巴结B超和（或）胸颈部CT、MRI等检查，以协助诊断。术前计划在术中进行是否有肿瘤转移的探查和病变组织的冰冻病理检查，然而这些计划没有实施，医方存在医疗过错。

（三）法院认为医方未行术中病理，手术方式选择有误

9月26日，被告医院为苏某实施手术，术中探查甲状腺右叶下极扪及1个约3.0×2.5CM2大小肿物，为多个结节融合而成，与周围粘连；被告医院直接选择“甲状腺双叶次全切除术”，没有行冰冻病理明确诊断，没有探查肿瘤是否转移；对于切除肿物没有探找是否有甲状旁腺组织。术后病理诊断“甲状腺乳头状癌”医方没有采取补救措施，使苏某错过根治甲状腺癌的机会，医方存在过失。

（四）被告医院术后明确癌症诊断，未采取补救措施，延误诊治。

术后2个月，苏某在医方门诊就诊发现颈部淋巴结肿大，医方没有相关诊治意见，再次造成苏某丧失甲状腺癌根治的机会。于2013年5月，苏某因“甲状腺癌术后发现颈部淋巴结肿大6年”，在肿瘤医院诊断：甲状腺癌手术后、颈部淋巴结肿大、低钙血症。B超发现除颈部淋巴肿大外，锁骨上气管旁多发淋巴结转移，给予行“甲状腺癌联合根治术+颈清扫”。苏某如果六年前能够行甲状腺癌根治术，当时仅为局部淋巴肿大，手术损伤会小些，医方存在诊疗过失。

（五）法院认为苏某术后出现低钙血症与手术有关

甲状旁腺功能低下是甲状腺手术术后并发症之一，严重低钙血症会给患者的生活、工作带来困难，甚至危及生命。作为医方应在术中、术后给予重视，并应采取措施积极防范和补救。

苏某术后第4天出现“双手发紧，舌发硬”，急查血钙为1.7MMOL/L，后反复出现低钙血症。医方当时考虑到有甲状旁腺功能低下的可能性，但出院诊断和医嘱上没有该病的诊断、告知和治疗措施，苏某出院后，长期服用钙剂治疗。法院认为医方没有对此问题予以关注，苏某第一次术后所发生的甲状旁腺功能低下、低钙血症与医方手术有一定因果关系。

北京至普律师事务所点评

根据中华医学会甲状腺癌临床诊疗指南，应通过临床表现及病理检查、颈部B超（包括甲状腺及颈部淋巴结）、CT、MRI、颈部照片等辅助检查，明确肿瘤位置、大小、分期、分类，以制定治疗方案。

甲状腺乳头状癌是临床常见的类型,其特点之一是易于向颈部淋巴结转移。手术治疗是甲状腺癌首选治疗方法之一，无禁忌症者均应行原发病灶和区域淋巴结彻底清除。根据临床诊断指南，多发性癌灶，根据受累情况进行全或近全甲状腺切除术，并应力争保留甲状旁腺。

本案，苏某实际有多发性癌灶，由于医方术前、术中检查不到位，未行术中病理学诊断，采取的术式不规范，导致肿瘤未得到根治性治疗，造成苏某术后除颈部淋巴肿大外，锁骨上气管旁多发淋巴结转移，且术后甲状旁腺功能低下、低钙血症与手术有一定因果关系。