关键词：急性心力衰竭 急性肾损伤  延误处理  死亡

一、案情简介：

9月14日，康某之夫范某因“咳嗽2天”到被告北京XX医院急诊科就诊，体格检查：T36.5℃ P80次/min/R20 次／min bp125／80mmhg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

9月15日再次急诊科就诊：主诉：胸闷，气喘2天。现病史：患者2天来无明显诱因出现咳嗽，气喘，不能平卧，继而出现呼吸困难。既往史：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣狭窄合并关闭不全。体格检查：T36.5℃ P100次/min R20次/min BP120/80mmhg 。双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿罗音。心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。初步诊断：风湿性心脏病；二尖瓣狭窄合并关闭不全；主动脉瓣狭窄合并关闭不全；急性左心衰竭；肺动脉高压。

9月16日1:50患者于12小时前在受凉后出现胸闷、气短，急诊输液治疗后回家，但疗效欠佳，仍有胸闷、气短症状，遂由120送至被告医院急诊，就诊过程中出现心跳呼吸骤停，送入抢救室抢救。

抢救经过：患者入抢后持续心肺复苏、呼吸机辅助呼吸，持续静推肾上腺素、多巴胺维持血压，至3:00心电监护提示心率84次／分，R20次／分，BP97/16mmhg，大动脉搏动微弱，双侧瞳孔散大，对光反射消失，继续给予血管活性药物，生理盐水扩容，碳酸氢钠改善酸碱平衡。至3:35心电示波逸搏心律。3:59心电示波直线，宣布临床死亡。

死亡诊断：心源性猝死；风湿性心脏病：二尖瓣、主动脉瓣狭窄并关闭不全；肺动脉高压；高血压2级；急性肾损伤；代谢性酸中毒；高钾血症。

死亡原因：心源性猝死；风湿性心脏病。

二、鉴定结论

法院依法委托北京X司法鉴定中心对医院的医疗行为与范某的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：

北京XX医院在对患者范某的诊疗过程中存在对患者病情重视不够，评估不足，重要检查缺失，反复就诊，患者出现急性心衰的情况下未留置观察及住院治疗，使患者疾病未得到及时有效的控制，医方上述行为与患者的死亡存在一定因果关系，建议医方应承担次要责任。

三、判决要旨

(一)法院认为被告医院未行心电图检查明确心脏异常原因存在不足

法院认为患者范某既往有风心病史等，9月14日因“咳嗽2天”就诊于被告北京XX医院，医方给予了体格检查、血常规、肝肾功能及B型钠酸肽及胸片等检查，其结果提示患者存在心肾功能异常，但医方未行心电图检查，不能明确心脏异常的原因、种类及程度，医方存在不足。

（二）法院认为被告医院未将患者留院观察治疗存在过失

9月15日患者范某因症状加重再次来医方就诊，经生化检查血钾、血肌酐及D一二聚体等检查结果均显示异常，医方诊断“急性左心衰竭”但医方未进行心电图、血气等必要检查，严重影响诊断的确立和病情严重性的评估。根据《临床诊疗指南》心血管分册中急性心力衰竭一般治疗“应置于监护病房，密切观察病情和生命体征……”被告医院未留置患者住院或留院观察治疗，存在过失。

（三）法院认为被告医院用药未监测肾功能存在不足

患者范某存在心衰、肾功能异常、高钾血症的状态下，医方未进行心电图、血压、出入量的监测，使用“托拉塞米注射液”利尿时未关注尿量，该药在肾功能不全、高血钾并存时使用应高度关注尿量。且也未请心内科、肾内科会诊，医方对患者病情评估不足，重视不够。

（四）法院认为被告医院抢救行为未违反常规

法院认为9月16日患者在输液室因出现意识丧失于1:15时入抢救室抢救，被告医院予以胸外按压、气管插管及肾上腺素等抢救治疗，3:59因抢救无效，宣布临床死亡。依据提供的病历资料，被告医院的抢救行为未违反医疗常规。

北京至普律师事务所点评

急性心力衰竭是各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿，严重者可致心源性休克或心搏骤停。

急性心力衰竭【治疗方案和原则】一般治疗：“①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；②体位：取坐位，双腿下垂；③高流量吸氧；④四肢轮换扎止血带。”心电图检查主要了解有无急性心肌缺血、心肌梗死和心率失常，可提供急性心衰病因诊断依据。

本例患者方自身存在严重的心肾疾病，其疾病进展是发生死亡的主要原因，被告医方在其诊疗过程中，对其病情重视不够，评估不足，重要检查缺失，病情控制欠佳，使患者疾病未得到及时有效的监控。