关键词：胃癌切除术  手术操作失误  术后肠梗阻  延误处理 死亡

一、案情简介：

原告家属尚某因上腹部隐痛5周，于2月23日入住林州市XX医院，入院诊断：胃癌，于2月26日行胃癌切除术，4月1日出院。出院当日，因上腹部痛1小时再次入住林州市XX医院，诊断为胃癌术后、不全性肠梗阻， 4月8日出院。

出院当日入住郑州市XX医院消化内科，并于4月17日转入胃肠外科，于4月19日行肠吻合、肠粘连松懈术，4月30日出院，出院诊断为脓毒性休克，多脏器功能衰竭，肺部感染，机械性肠梗阻，肠扭转，胃癌术后，十二指肠溃疡，慢性食管炎。5月2日去世。

二、鉴定结论

法院依法委托北京XX司法鉴定中心对医院的医疗行为及与尚某死亡的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：

1．林州市XX医院对患者尚某的诊疗行为存在术前准备充分，手术未尽谨慎注意义务、对术后病情变化观察及处理不及时，加重肠梗阻的医疗过失，其过失与患者尚某的损害后果之间存在一定因果关系，责任程度为次要责任。

 2．郑州市XX医院对患者尚某的诊疗行为存在术前准备不足，行胃切开探查术指征依据不充分、使用络铂无指征，术后观察处理及告知不足、医疗过失，其过失与患者尚某的损害后果之间存在一定因果关系，责任程度为次要责任。

三、判决要旨

(一)法院认为林州市XX医院行胃切除手术有手术指征

在林州市XX医院就诊期间，医方根据病史、体征及X线、胃镜检查，明确作出了胃癌的诊断，诊断有依据，医方无过错。在明确胃癌诊断后，医方拟行手术治疗，具有手术适应症，符合诊疗常规。

（二）法院认为林州市XX医院术前准备充分，手术未尽谨慎注意义务

    法院认为医方在手术前有术前讨论，但讨论内容不完善，无实质内容，未记录手术中注意事项及应对措施。手术有记录，但记载内容不完整，如：没有完整的手术名称；术前讨论中决定术式为先行开腹探查，但在实际操作中未记载腹部探查内容和结果，直接指向胃癌局部；手术过程记载过于简单，没有写明吻合口近端距屈氏韧带的长度、吻合口大小及横结肠肠系膜缘是否缝合在吻合口近端胃壁上；手术记录、麻醉记录及手术安全核查表上记载的手术名称存在不同之处。上述情况，不排除医方注意义务不到位，存在缺陷。

（三）法院认为林州市XX医院对术后病情变化观察及处理不及时

    法院认为林州市XX医院对患者尚某的术后病程观察记录不详尽，对患者间断发热的原因无检查、分析和诊断结果，尤其是对患者的呕吐及腹痛由脐周逐渐发展至全腹的详细情况缺少明确记载，对分析患者真实情况有影响，以至于出现在患者出院当天再次住院的情况，应认为医方注意义务不到位（注意义务包括结果预见义务和结果避免义务），导致患者肠梗阻加重。

（四）法院认为郑州市XX医院术前准备不足，行胃切开探查术指征依据不充分

    医方在术前准备和记录不够完善，如未见术前讨论；对林州市XX医院的胃癌手术及对腹痛的处理（治疗）均“具体不详”；在4月18日术前小结中记录：经4月15日胃肠外科二组术前讨论……（此时尚住在消化内科并未转至外科，也未见讨论记录）；术前小结中记载的手术名称为肠吻合和肠粘连松解术，手术指征与拟行手术不相符，指征依据不充分。应认为医方注意义务不到位，存在不足。

患者尚某于4月19日在全麻下行小肠扭转复位、回横吻合及肠粘连松解术。医方手术记录过于简单，手术名称记录不全，缺少胃切开探查术、小肠扭转复位术、回肠横结肠侧侧吻合术；探查内容记载也不够完整和确切，如：腹水情况（因手术指征中有腹腔积液，应观察记载有无腹水？量？颜色?）、肠扭转的部位、大网膜情况等；胃切开探查缺少明确指征记载（钡餐检查和胃镜检查结果均示吻合口通畅，临床也没有吻合口梗阻症状）。不能排除医方注意义务不到位，存在缺陷。

（五）法院认为郑州市XX医院使用络铂无指征，术后观察处理及告知不足

    法院认为医方在术中使用络铂，未见有药物应用适应症的明确记载，以及向患方行风险告知／知情同意的记载，用药依据不充分，且络铂的副作用对病人不利，应认为医方存在缺陷。
    法院认为医方术后观察处理及告知存在不足，如：在病人胃肠减压的情况下，仍有进食，病程记录中记有“饮食可”；在白细胞和血小板数值很低时的检查和处理也不够积极有效。认为医方未尽到合理的注意义务和告知义务，存在缺陷。

北京至普律师事务所点评

肠扭住是一种严重的机械性肠梗阻，可在短时间内发生肠绞窄。如未能得到处理，将有较高的死亡率。一般应及时手术治疗，将扭转的肠袢回转复位。早期手术可降低死亡率，更可减少小肠扭转坏死大量切除后的短肠综合征。复位后应仔细观察血液循环恢复的情况，明确有坏死的肠段应切除。
    肠梗阻一般表现为腹痛、呕吐、腹胀、和停止排气排便。本案例两家医方对患者间断发热的原因无检查、分析和诊断结果，尤其是对患者的呕吐及腹痛由脐周逐渐发展至全腹的详细情况缺少明确记载，未进行诊断及鉴别诊断。4月12日腹部CT已提示肠系膜扭转的情况下，未及时行胃肠减压以减轻腹胀，并且未能及早行粘连松解术、复位术。