关键字：妊娠分娩  产后大出血  抢救失当  肾损伤 

一、案情简介

XX年5月22日4时20分，黄某因“停经40+6周、下腹阵痛2+小时”入住北京市XX区妇幼保健院待产。入院后阴道试产，17:30患者阴道试产过程中，因胎儿“宫内窘迫、宫内感染、巨大儿”急诊行子宫下段剖宫产术，术中宫腔出血较多，术后出现子宫收缩乏力、产后大出血。北京市XX区妇幼保健院于5月23日0时35分行开腹探查+子宫动脉结扎术及宫腔填纱术。
    5月23日6时19分，黄某病情危重，因“产后出血6小时，意识模糊伴无尿3小时”转入北京大学某医院住院46天，7月8日，黄某出院，诊断为急性肾损伤：血栓性微血管病（伴IGA沉积）、急性肾小管坏死等。
    7月10至11月25日，黄某在中国人民解放军某医院行血液净化治疗。

二、鉴定结论

患者家属以医疗损害责任赔偿案由将北京市XX区妇幼保健院起诉至法院。法院委托XX司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。司法鉴定意见认为：

1、北京市XX区妇幼保健院对黄某的医疗行为存在医疗过失，其过失与损害后果之间存在因果关系，责任程度为共同责任。

2、黄某的伤残等级为四级伤残。

3、黄某的误工期至伤残评定前一日，护理期、营养期建议为180日。

三、判决要旨

（一）被告医院行剖宫产有手术指征。

被告医院在黄某入院后，对其阴道试产条件有评估，对相关风险有告知，患方有阴道试产的要求。在阴道试产过程中，因发现胎儿窘迫行剖宫产手术有指征，手术前行相关风险告知，有患者及家属签署的剖宫产知情同意书。上述情况不违反诊疗常规，医方无过错。

（二）医方行剖宫产的风险认识不足术前准备不充分，在行剖宫产术前应检查凝血功能。

黄某入院后在剖宫产前未进行凝血功能检查，尽管病历资料中有3月27日的检查报告示凝血功能在正常范围，但因患者有乙型病毒性肝炎病原携带者病史，有可能存在凝血功能异常情况，在行剖宫产术前应检查凝血功能。根据5月22日和5月23日的检验结果均显示存在凝血功能异常的情况，应认为医方术前准备不够充分，注意义务不到位，存在不足。

（三）医方手术操作失误引起子宫下段切口延裂出血继发产后大出血

黄某因剖宫产术后大出血行第2次手术（开腹探查术+子宫动脉结扎+官腔填纱术），根据手术记录中的描述：“拆除子宫切口缝线，清除官腔内血及凝血块约450ML，见子宫下段范围明显渗血，切口两侧角向下延裂约2CM，…”且术前B超两次提示“子宫下段切口附近可见范围约5.4CM×5.6CM×3.7CM无回声区”、“宫腔下段切口可见厚约1.1CM×1.9CM不均偏低回声”均支持子宫下段切口延裂出血继发产后出血，法院认为医方注意义务不到位，存在过错。

（四）法院认为医方联系转院过程存在延误

黄某出现术后大出血、失血性休克和病情加重之后，医方进行了一系列抢救并外请专家会诊，在抢救治疗过程中未见明显违规之处，但在转院联系救护车时如能清楚告知999患者病情危重的情况，避免999需要第2次来车才能运送，则可能减少运输时间，严重延误患者救治加重肾损伤。（五）法院认定黄某肾脏损伤系剖宫产手术后大出血及失血性休克所致。

急性肾损伤是临床常见危重病症，由多种病因导致。包括手术相关因素、药物因素和慢性疾病如高血压、贫血等。死亡率可高达60.3%。肾功能完全恢复需6个月至1年时间，少数患者肾功能不能完全恢复，遗留永久性肾损害。
    根据黄某的病史、症状和相关的辅助检查结果其所遗留的肾脏损伤与剖宫产手术相关联。结合医方手术记录的操作过程及其所出现的产后大出血的临床特点，考虑认为子宫下段切口延裂出血继发产后大出血的可能性大。而黄某的肾脏损伤的发生考虑系剖宫产手术后大出血和失血性休克所致。黄某阴道试产过程中出现胎儿窘迫有剖宫产手术适应症。剖宫产术后大出血属于手术并发症，但并非完全不可避免。

北京至普律师事务所点评

术前，医院未充分认识到患者有乙型病毒性肝炎病原携带者病史，有可能存在凝血功能异常情况，未能检查凝血功能，评估特殊风险：未认真进行术前讨论；未对手术中可能出现的情况做好充分准备，如未能将配置好的血液放到手术室，以备急需时可立即使用。该患者存在凝血功能异常，术后子宫下段切口延裂出血继发产后大出血、失血性休克，导致急性肾脏损伤，急性肾小管坏死，经鉴定构成四级伤残，给患者及家属带来极大的经济及精神负担。

针对大出血患者，必须及时的进行补血，极短时间的大量出血，可能会使产妇进入休克状态，多脏器功能损伤，甚至威胁生命。快速有效的补充体液和血浆代用品，及时输入红细胞、冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原等是抢救成功的重要举措。