关键词：下壁心梗   误诊误治    延误抢救  死亡

一、案情简介：

4月25日凌晨2点15分，患者胡某因“胸痛五小时伴呕吐”急诊至被告北京XX医院治疗，来诊时情况：体态自动，神志清楚，血压128／97mmhg, 呼吸18次／分，脉搏76次／分，体温未测。病史：胸痛5小时，平卧后为著，呕吐胃内容物，无腹泻，无发热，无腹痛，近期反复发作类似症状，平卧后为著，无大汗。无药敏史。既往体健。查体：神清，双肺粗，心律齐，腹软，无压痛。首诊处理：达喜1000mg嚼服;胃复安10mg肌注；留院观察，1h后复查ecg。

      凌晨2点15分心电图分析报告：窦性心律；正常ecg。

2:50患者在肌注胃复安后突发意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，立即送入抢救室予持续胸外按压，心电监护示室颤，予肾上腺素及除颤治疗，持续胸外按压，气管插管，呼吸机辅助通气……初步诊断：胸痛待查；胃食管反流？早复极；猝死，心源性可能大。

04: 04: 心电图分析报告：宽QRS节律伴融合波；电轴左偏；右束支传导阻滞；st段弓背型抬高前侧壁心肌损伤或急性心肌梗死改变；异常ecg。

7：00，患者经抢救无效死亡。
二、鉴定结论

北京XX医院在4月25日对被鉴定人胡某的诊疗过程中存在对引起患者胸痛的原因未进行认真的分析，对严重威胁生命的胸痛未给予高度的重视；检查措施不完善，未进行相应的诊断及鉴别诊断；没有立即开始心肺复苏，延误了患者的救治机会的医疗过错，该过错与被鉴定人胡某的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议医方承担负次要责任。

三、判决要旨

(一)法院认为患者病情危重，疾病本身的发展转归应作为一定的参与因素考量                                         

庭审时原告出示去年7月的胡某健康体检报告，该次体检中，显示胡某患有“超重、高血压？、轻度脂肪肝、高脂血症、高尿酸症”的相关病情。自述“吸烟史7年20支/日”。胡某亲友称其在本次就医前曾有过一次“胸痛”症状，但未就诊。上述事实，有原、被告出示的病历、医疗费单据，法医鉴定意见书以及当事人当庭陈述等证据在案佐证。

    法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有道错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。而胡某在本次突发症状前体检时提示肥胖、高脂血、高血压、高尿酸的病情，作为患者和家属应对此有客观认知。

（二）法院认为医方未能复查心电图存在过失

急性冠状动脉综合征(ACS)指冠心病中急性发病的临床类型，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。急性心梗的首发症状是胸痛持续时间超过15～30分钟。胸痛性质和心绞痛相似。疼痛部位在左胸骨或者左胸，束缚或紧缩感。有时后壁心梗患者疼痛部位主要表现在上腹部，因此容易首先考虑为急腹症。下壁心梗的患者疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。此患者以胸痛为主要症状，入院且疼痛持续时间长伴恶心呕吐。心电图示：T波高耸对称、ST无偏移。法院认为医方在没有既往心电图对照患者持续胸痛情况下首先考虑早复极欠妥。

（三）法院认为医院在患者表现胸痛时未检查心肌酶

心肌梗死又叫心肌梗塞，是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显。心电图常有进行性的改变，短期内进行心电图、血清心肌坏死标志物测定等的动态观察以明确诊断。对非ST段抬高型心肌梗死，血清肌钙蛋白测定的诊断价值更大。

法院认为医方应持续观察心电图动态改变并急查心肌标志物等进行鉴别诊断。医方在胡某诊疗中仅监测心电图，对心肌梗死的症状未进行针对性心肌酶检查，该疏忽与胡某死亡后果之间存在直接因果关系。鉴定机构综合北京市三甲医院急诊诊疗环境强度高、危重病患多及原告病情危重等特点，认定医方负次要责任，合议庭予以采纳。原告要求被告按40%的责任比例赔偿，法院予以支持。

北京至普律师事务所点评

疼痛是心肌梗死最先出现的症状，部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。

本案例患者男性，28岁，就诊时表现症状为胸痛、呕吐，给医方诊断带来一定难度。但胡某在体检时提示肥胖、高脂血、高血压、高尿酸的病情，医方在询问病情、采集病史时应谨慎注意。对引起患者胸痛的原因未进行认真的分析，特别是对心脏疾病的症状及体征未给予充分的注意，监测心电图变化、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助诊断及鉴别诊断，而非简单的依照胃食管反流给以达喜及胃复安药物治疗，延误患者的救治时机，避免惨重的后果发生。