关键词：嗜铬细胞瘤 术中大出血  腹腔镜中转开腹  腹壁切开疝 九级残疾

一、案情简介：

1月10日，患者段某因“上腹部不适伴头晕、乏力半个月”到被告内蒙古XX医院住院治疗，CT检查提示右肾上腺肿物，入院诊断：右肾上腺肿物 腺瘤可能性大。
     1月16日全麻下行腹腔镜下右肾上腺肿物切除术，术中见：“该肿物与肾上腺分界不清，并与下腔静脉及周围组织粘连严重，无明显界限，无渗出，术中见肾上腺肿物无法与肾上腺完整剥离，术中决定切除部分肾上腺组织，仔细分离粘连，钛夹夹闭肾上腺血管后，切断并止血，完整分离出肿物后，术中见肿物周围创面渗血严重，压迫止血效果欠佳，出血约700ml，血压降至80／50MMHG，术中遂决定中转开腹，扩大切口长约15CM……术中出现4000ML。”

术后出现胸腔积液，肝损伤，患者右腹部膨隆，伴腹部及右髋部不适，医方未给特殊处理，5月6日转院治疗。出院诊断：1、右肾上腺嗜铬细胞瘤术后；2、右胸腔积液；3、肝右叶后强回声-血肿机化可能性大；4、高血压病3级极高危组；5、2型糖尿病；6、胆汁反流性胃炎；7、高脂血症；8、右腹部膨隆原因待查-神经性？切口疝？9、心律失常-窦性心动过速。

6月17日入北京XX医院继续治疗腹部膨隆包块，经初步诊断为腹壁切口疝，于6月21日针对腹壁切口疝行人工材料修补术，术后病情平稳，于6月28日出院。

二、鉴定结论

法院依法委托北京XX司法鉴定中心对医院的医疗行为与段某的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：

1、内蒙古XX医院对患者段某的诊疗行为中存在术前诊断不明、术前准备不充分、手术方式选择欠考虑、手术操作失误等医疗过错，其过错与患者段某的损害后果存在因果关系，建议承担主要责任。

2、被鉴定人段某致残程度等级为九级。

三、判决要旨

(一)法院认为被告医院术前诊断不明确

法院认为患者段某既往高血压病史30年，糖尿病病史4年，胆囊切除术后史7年，应高度怀疑为嗜铬细胞瘤。术前宜通过进行血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定甚至药理实验等手段对是否为嗜铬细胞瘤进行鉴别诊断，CT检查主要作为肿瘤定位手段，不能作为对肿瘤定性的特异性依据。如本院不具备相关条件，宜告知安排到上级医院进一步完善检查。

被告医院在术前未能做到充分检查，术前对患者段某为肾上腺腺瘤还是嗜铬细胞瘤未能作进一步鉴别诊断，医疗行为存在不足。

（二）法院认为被告医院术前准备不充分

嗜铬细胞瘤术前须予足够的药物准备，以达到舒张血管、降压、扩容的目的。一般在术前应采用α受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负荷，并使原来缩减的血管容量扩大，以保证手术成功。药物准备一般需1-2周时间。

被告医院1月14日下午转入外科考虑手术，诊疗计划为术前给予酚苄明口服（自备），术前一天扩容，1月16日即进行手术，准备时间较短，明显增加了手术风险。

（三）法院认为被告医院手术方式选择考虑欠充分

腹腔镜切除肾上腺肿瘤具有侵袭性小、住院时间短等特点，但应充分评估手术适应证、禁忌证，对是否适宜进行腹腔镜手术进行判断。如肿瘤体积过大（如大于6CM）、定位不明确、大血管旁肿瘤等，仍以开放手术比较安全。手术记录记载“肿物与肾上腺分解不清，并与下腔静脉及周围组织粘连严重，无明确界限……”，上述情况表明以腹腔镜手术切除肿瘤存在一定困难，较开放手术风险明显增加。

被告医院在术前未能通过CT、MRI等检查手段对肿瘤与周围组织解剖进行详细判断以分析讨论评估，病历未显示医方术前已就采取腹腔镜手术还是开放性手术问题对患者及家属进行了充分告知。本次腹腔镜下肾上腺肿物切除术为医方邀请外院专家参与，但病历资料中未见医方在术前与外院专家沟通是否适宜进行腹腔镜手术的相关记录。另外，手术记录中无外院专家术者签字，也属不当。

（四）法院认为被告医院手术未尽谨慎注意义务造成患者失血过多

 根据手术记录记载术中共出血4000ML，抢救记录记载术中出3000ML，病历记录存在一定矛盾，但均能反映本次手术失血量较大，用“术后渗血”较难以解释如此大量失血情况，不能排除术中存在较大血管损伤。其中转开腹手术也未向家属进行告知。

 患者术后出现腹壁切口疝，医方未能作出明确诊断，存在不足。

北京至普律师事务所点评

肾上腺嗜铬细胞瘤是指起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞的肿瘤，能分泌过量的儿茶酚胺及其他激素，引起高血压与代谢异常。如能早期、及时诊断治疗，可获得痊愈效果。嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，应及时手术切除肿瘤，术前应采用α受体阻滞剂使血压下降减轻心脏负荷，并使原已缩减的血管容量扩大以保证手术成功。术前准备较为重要，B超、CT及MRI等影像学检查可显示其部位、大小、数目、与周围器官解剖关系等，具有定位价值，可为手术治疗提供有指导意义的信息。
     腹腔镜微创手术因创伤小、瘢痕小、对周围组织的损伤降低，术后发生粘连的机会变小等优点被广泛应用。但是开展腹腔镜需要外科再培训，对手术医师有较高的技术要求，术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术，并增加手术危险等。

本例医方在术前未能通过CT、MRI等检查手段对肿瘤与周围组织解剖进行详细判断以分析讨论评估，术前未就采取腹腔镜手术还是开放性手术问题对患者及家属进行充分告知，手术情况表明以腹腔镜手术切除肿瘤存在一定困难，较开放手术风险明显增加。