关键词：颈内动脉支架置入术  斑块脱落  动脉内溶栓术延误处理 一级残疾

一、案情简介

患者陈某因双侧颈部动脉粥样硬化、双侧颈总颈内动脉不同程度狭窄于4月14日入住中国人民解放军XX医院。

4月16日行脑血管造影术+左侧颈总动脉球囊扩张支架成形术，术中患者出现意识状况下降，右侧肢体活动受限，造影提示左侧大脑前动脉A1段以远未显影，即刻行脑动脉腔内溶栓术+脑动脉腔内取栓术。取栓后左侧大脑前动脉显影，右侧大脑前动脉未显影，术后患者处于昏睡至浅昏迷状态，复查颅脑CT提示右侧额叶梗死，左侧半球支架术后过度灌注表现，未见明确出血征象。

术后患者出现昏睡至浅昏迷状态，无自发言语，肢体运动功能减弱等症状。治疗后9月15日出院。出院诊断：脑梗死，双侧颈动脉重度狭窄，高血压病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，右侧大脑前动脉急性闭塞，左侧颈总动脉支架术后，肾囊肿，肺部感染，心功能不全，贫血，低蛋白血症。
    出院后又多次在其他医院住院康复治疗。患者陈某目前遗留的痴呆、失语、四肢瘫痪、生活不能自理为其损害后果。

二、鉴定结论

法院依法委托北京X司法鉴定中心对医院的医疗行为与陈某的损害后果之间因果关系进行司法鉴定，鉴定机构认为：

1．被告医院对陈某的医疗行为已构成医疗过失，其过失与陈某的损害后果有一定的因果关系，医方的责任程度为次要责任。

    2．患者陈某的伤残等级为人体损伤致残程度一级残疾。

三、判决要旨

(一)法院认为被告医院行手术有手术指征

根据北京大学XX医院检查报告单及中国人民解放军XX医院病历资料，医方根据患者陈某的病史、临床表现和相关辅助检查结果，诊断脑梗死、双侧颈动脉狭窄、高血压病、冠状动脉粥样硬化心脏病等有依据，上述诊断成立。医方收容其入院治疗有指征，医方无过错。

（二）法院认为被告医院行介入治疗存在相对禁忌症

    法院经审理查明，4月16日被告医院为陈某行脑血管造影术+左侧颈总动脉球囊扩张支架成形术。被告医院在术前为其行相关检查并进行术前讨论，对神经系统介入检查治疗的相关风险有告知，患者家属签署了神经系统介入检查治疗同意书，上述过程不违反诊疗常规。但医方在适应症和禁忌症的掌握和分析不够全面，尽管有介入诊疗的适应症，但在脑血管造影后因存在相对禁忌症（诊疗指南规定的相对禁忌症包括伴有颅内动脉瘤并且不能提前或同时处者），应对患者存在的动脉瘤情况进行详细分析和评估，并对其风险告知，但在证据资料中未见相关记录。法院认为医方注意义务和告知义务不到位，存在缺陷。

（三）法院认为被告医院行动脉内溶栓术加机械取栓术未履行告知义务

法院认为陈某在行脑血管造影术、左侧颈总动脉支架植入术的过程出现意识状况下降，右侧肢体活动受限，造影提示左侧大脑前动脉A1段以远未显影，医方马上给予其行动脉内溶栓术加机械取栓术，上述处理无明显不当，但在手术前应向患者家属进行告知并签署知情同意书（医方述有告知，患方否认），因在送检资料中未见有患方签署的知情同意书，法院认为医方告知义务不到位，存在缺陷。

（四）法院认为术后出现右侧大脑前动脉未显影，被告医院告知不足侵犯患者知情选择权

    法院认为陈某在行动脉内溶栓术加机械取栓术后，左侧大脑前动脉显影，右侧大脑前动脉未显影，此时是否对右侧大脑前动脉积极进行球囊扩张支架成形术，业内有不同意见，存在争议，不排除可以改善病人的血流重建情况。医方此时应向患方充分告知对右侧大脑前动脉是否积极进行球囊扩张支架成形术的利弊关系，由患方进行知情选择。法院认为医方告知义务不到位，存在不足。

（五）法院认为陈某的损害后果主要由自身疾病特点所致

陈某行脑血管造影术+左侧颈总动脉球囊扩张支架成形术，术中出现意识状况下降，右侧肢体活动受限，造影提示左侧大脑前动脉A1段以远未显影，即刻行动脉内溶栓术加机械取栓术，术后患者处于昏睡至浅昏迷状态，无自发言语，肢体运动功能减弱等症状。出院后又多次在其他医院住院康复治疗。上述事实清楚，医患双方无异议。患者陈某目前遗留的痴呆、失语、四肢瘫痪、生活不能自理为其损害后果。

法院认为陈某的损伤后果的主要原因是脑血管栓塞和狭窄。引起脑血管栓塞和狭窄的因素较多，与其自身机体状态、疾病程度和手术操作均有关联。患者陈某年龄较大（1936年生），基础疾病较多且严重。入院时即存在脑梗死、双侧颈动脉狭窄、高血压病和冠状动脉粥样硬化心脏病和心脏搭桥手术史等，其发生手术并发症的几率较高。考虑到本病的发生发展特点，结合医方的上述医疗过失情况，综合分析认为，法院认为医方的责任程度为次要责任。

北京至普律师事务所点评

颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状，预防短暂性脑缺血发作和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗和外科颈动脉血运重建治疗。外科治疗的目的在于切除增厚的有病变的颈动脉内膜和斑块，使颈动脉内壁光滑，切断了栓子的产生来源；恢复颈动脉内径正常大小改善脑供血从而预防脑卒中的发生。颈动脉内膜切除术和颈动脉球囊扩张支架成形术是常见的手术方式。

颈动脉支架成形术主要风险在于术中斑块脱落导致颅内动脉栓塞。脑保护装置的应用，大大降低术中斑块脱落造成远端颅内血管栓塞的风险。目前常用的三大常用类脑保护装置分别是：颈内动脉远端球囊阻断装置；颈内动脉远端滤网；颈总动脉近端阻断装置。
    本例患者在脑血管造影后发现左侧颈内动脉后交通动脉瘤，根据诊疗指南规定颈动脉支架成形术相对禁忌症包括伴有颅内动脉瘤并且不能提前或同时处者，医方应对患者存在的动脉瘤情况进行详细分析和评估，在适应症和禁忌症的掌握和分析方面存在不足。