关键词：冠脉搭桥术  手术操作失误  急性肾损伤  死亡 延误处理

原告家属白某2014年4月14日主因“诊断冠心病12年，间断胸闷憋气2月余”入北京大学XX医院。既往高血压病历史20余年。口服尼福达1#qd，倍他乐克1#qd，最高160/110mmHg，平时控制在130/80mmhg。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心梗、三支病变、心功能III级、高血压病3级等。

入院后完善检查，超声心动图提示心脏扩大，且二尖瓣反流明显，和患者心衰症状相符合。于4月23日全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术，乳内动脉搭前降支，大隐静脉搭中间支，大隐静脉搭后降支，术中发现二尖瓣腱索断裂，25号成型环形二尖瓣成形，手术过程顺利。

术后第一日患者出现循环不稳定、尿少，需要多巴胺、肾上腺素维持血压，且中心静脉压偏高，急查床旁超声心动图提示未见心包压塞，二尖瓣修复满意，轻度反流，左心室收缩功能较差，LVEF30%。予以加大强心药物、输血补液后好转，尿量逐渐恢复。术后第二天拔除气管插管，患者间断出现房颤、肾功能指标升高等症状，医方予以床旁血滤、气管插管、留置IABP等治疗措施，患者病情持续危重。2014年5月20日患者白某出现血压心率下降，经抢救治疗无效后死亡。

二、鉴定结论

法院依法委托北京XX司法鉴定中心对医院的医疗行为及与白某死亡的损害后果之间因果关系进行司法鉴定。鉴定机构分析认为：

北京大学XX医院在对患者白某的诊治过程中存在气管插管拔管时机掌握欠妥当、透析治疗欠及时的医疗过错，该过错与该患者白某的死亡后果之间存在一定因果关系，过错参与度为次要因果关系。

三、判决要旨

(一)法院认为被告医院行冠脉搭桥有手术指征

该患者白某4月14日以“诊断冠心病12年，间断胸闷憋气2月余”为主诉入北京大学XX医院，入院后医方依据其主诉、现病史、既往史、入院查体情况初步诊断为“1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心梗、三支病变、心功能Ⅲ级、窦性心律；2、高血压病3级很高危”是正确的，入院后给予完善相关检查、监测血压心率情况、冠心病二级预防治疗符合诊疗规范，该患者具有明确的手术适应证，无明显手术禁忌症，医方经完善术前检查、准备及向患者家属履行手术风险告知义务后行“冠状动脉旁路移植术+二尖瓣成形术”符合诊疗规范，手术操作符合临床技术操作规范，术后给予监测血压心率及心电图、抗炎扩冠处理、观察病情变化等处理符合诊疗规范。

（二）法院认为被告医院气管拔管时机掌握欠妥当、透析治疗欠及时

    根据医方术后第2天病程记录所载，该患者术后心功能较差，房颤心率，CVP（中心静脉压）较高，循环需要比较大剂量正性肌力药物维持的情况下，此时医方给予拔除气管插管时机过早，以至于患者拔除气管插管后在面罩吸氧的情况下氧合情况较差，对于其心脏功能改善和恢复存在一定的影响，与患者术后出现肝肾综合症、肠麻痹引起肠梗阻存在一定的因果关系；患者术后出现肝肾功能不全持续加重，血肌酐持续升高时，医方未及时予以透析治疗，存在过错，与患者术后病情进展之间存在一定的因果关系；患者术后诉腹胀、纳差、排气减少时，医方予以腹平片检查明确腹部情况，并请普外科会诊后给予禁食水、胃肠减压、抑酸、抗炎等对症处理符合诊疗规范。

（三）法院认为白某自身疾病的特点及诊治过程本身高风险性与死亡存在主要因果关系

    患者白某于5月20日在该院经抢救治疗无效后死亡，因其死亡后未作尸检，故未取得其死亡的病理学诊断，根据其病史、疾病发生、发展过程，结合有关辅助检查结果，考虑其死亡原因为：冠心病、二尖瓣返流、高血压术后心脏功能恢复差及并发肝肾功能不全、肠梗阻最终引起多脏器功能衰竭而死亡。 

根据医方病历所载：该患者既往存在20余年的高血压病史，冠心病病史长达12年，本次入院检查后提示患者存在三支血管病变，同时伴有二尖瓣中度返流，心脏功能较差，病变较为严重，疾病较为复杂，诊治风险较高，医方在术前谈话记录中已经将手术风险告知了患者家属并征得其签字同意；术后出血多（为手术难以避免的并发症），对于患者术后心脏功能的恢复及肝肾综合症、肠梗阻的出现也有一定的不良影响，患者自身疾病的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与该患者术后心脏功能恢复差及并发肝肾功能不全、肠梗阻最终引起多脏器功能衰竭而死亡之间存在主要因果关系。

（四）法院认为被告医院医疗过错与白某的死亡后果之间存在次要因果关系

    法院认为北京大学XX医院在对该患者的诊治过程中，术前诊断、治疗及手术操作符合诊疗规范，在术后的诊治过程中存在气管拔管时机掌握欠妥当、透析治疗欠及时的医疗过错，该过错在一定程度上加速了患者疾病进程，并在一定程度上使患者丧失了获得更好救治效果的机会，与该患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为次要因果关系。

北京至普律师事务所点评

本例患者术后即出现急性肾功能损伤，医方气管拔管时机掌握欠妥当且未能及时给予透析治疗，加速了患者疾病进程，术后心脏功能恢复差，并发肝肾功能不全、肠梗阻最终引起多脏器功能衰竭。

手术前有中度心功能衰竭病史是术后发生肾功能衰竭的危险因素之一，而心脏手术后低心排综合症是造成肾功能不全和肾功能衰竭的最主要的原因。循环功能衰竭时，有效循环降低，导致肾脏低灌注，肾脏缺血缺氧，加之大剂量应用缩血管药物使肾动脉收缩，肾脏血流量减少，也增加急性肾功能衰竭的发生的可能性。

手术中体外循环时肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿量减小。所以体外循环时间延长与急性肾损伤的发生有显著的相关性。体外循环时间越长时，肾小球滤过率越少越显著，特别是在低流量时减少更明显，易出现酸中毒及肾缺血。体外循环＞140min是发生急性肾损伤的独立危险，尤其在冠脉搭桥术中，而且体外循环中30min以上的低灌注压（平均动脉压＜40-50mmhg）和主动脉阻断时间＞80min以上高度警惕急性肾损伤的发生。