【关键字】车祸  肋骨骨折  脾破裂  脾脏切除术

【案情简介】

2013年12月24日7:50时，患者车祸后急诊120送至北京XX医院。

    2013年12月24日，胸片提示：左侧第2、3肋骨骨折。右侧桡骨远端骨折、右侧眼眶内侧壁骨折；右侧副鼻窦积液，肺炎。医院未正确诊治，未行详细检查。

    2014年1月1日，患者输液过程中突发晕厥，叫医护人员。

    床旁超声诊断提示：胰脏形态大小正常，回声均匀，其内未见明显异常。脾切片形态失常，脾包膜中断不齐边缘不整，脾实质回声不均，在脾内可见一异常回声区，大小约4.5*4.2CM，形态呈现不规则形，内部为低回声伴无回声小区，分布不均质，周边不清，似与包膜中断处相连。腹腔内见游离暗区，右肝下间隙深10CM，左膈下间隙深2.0CM，右侧结肠外侧沟1.9CRN，左侧结肠外侧沟2.3CM，盆腔深5.3CM。内有点状回声。检查结果：脾内异常混合回声，考虑脾破裂；腹腔积液多量。

    初步诊断：1、胸腹部联合闭合性损伤（脾破裂，左侧第2、3肋骨骨折；腹腔内出血；失血性休克）；2、右侧桡骨远端骨折3、右侧眼眼眶内壁骨折。

    2014午1月1日，行开腹探查术，术中所见：腹腔内出血约2200ml，探查见脾15*10*6CM，脾中段膈面约5CM破裂伤，周围大量血凝块。脾周及腹腔积血。根据探查所见，即刻行脾切除术。探查见肝右叶下极约2CM破损胰尾部挫裂伤，予以止血、清创缝合。探查未见肠及系膜损伤，无活动性出血，脾窝处放置橡皮管引流管一根，另经左侧腹壁戳孔引出。

    2014年1月2日，患者腹部切口疼痛，发热、咳嗽，大量黄色粘痰。

    2014年1月4日，患者腹部胀痛，低热，体温37.6摄氏度。2014年1月8日，复查胸片提示左肺多发絮影，左侧积液待除外。左侧胸腔积液不除外脾破裂术后反应性渗出。

    2014年1月13日，腹腔引流3ML，予以拔出腹腔引流管。2014年1月15日，患者胸部CT印象：1、脾切除术后改变；2、左侧胸腔积液，伴邻近肺组织受压不张；3、右肺慢性炎症；4、双肺少许纤维硬结灶；5、左肺斜裂胸膜陈旧病变。

    2014年1月16日，患者引流管口见浆液性渗出。

    2014年1月24日，患者出院。

【案情分析】

（一）患者因车祸急诊就诊北京XX医院，医院未予详细、全面检查，误诊肺结核，以结核病拒绝予以急诊留观，违反规范 .

1、2013年12月24日，患者被汽车撞伤，由急诊120护送至北京XX医院。医院胸部CT检查回报结果：左侧第2、3肋骨前肋骨折；双肺粟粒样结节，首先考虑粟粒性肺结核；双肺轻度间质改变；双侧胸膜轻度增厚。

  2、患者病史为急诊车祸入院，外科查体：头面部多处血肿，压痛（+），左肩、胸部、右腕各处处压痛（+）。2013年12月16日，医院查体：患者胸廓挤压试验（+），左胸壁压痛（+），医院诊断粟粒肺结核建议至XX结核病医院就诊，拒绝收入院。医院诊断结核病，未予结合车祸伤病史，肋骨骨折临床表现，诊断结核病缺乏依据。

  3、2014年1月2日，显微镜检测痰抗酸杆菌图片阴牲。2014年1月3日，金标免疫检测方法检测血液结核杆菌抗体阴性。医院肺结核诊断错误，以结核病拒绝予以急诊留观，违反规范。

（二）患者因车祸，急诊120入院，患者多发骨折，精神差，头痛、胸痛症状明显，医院未予留观，未予完善相关检查，未予及时对症诊治，违反规范。

l、2013年12月24日，患者因车祸40分钟急诊120入院。患者精神差。医院未予行血常规检查，未查血液浓缩，休克前期表现。

2、2013年12月24日，急诊入院，未予检查腹部症状、体征，未行腹部CT，未检查腹腔内出血、腹部脏器损伤。

3、2013年12月25日，有脾破裂、内出血的症状体征，仍未检查腹部体征，未行腹部B超、CT检查、腹部CT检查，医院未予留观、未予积极对症诊治。

4、医院未予完善树关检套，未予结合病史，作出入XX医院治疗结核诊疗方案，拒绝将患者留观入院，诊疗错误。

（三）患者患者症状加重，医院未予以正确诊治，坚决要求患者至XX结核病医院就诊，致患者发生肺部感染，致腹腔内出血，腹腔内脏器损伤加重

1、患者胸口部剧痛，且感明显腹胀，要求医院予以珍查，医院来予诊查，要求患者至XX结核病医院诊疗。

 2、只给予抗炎、营养神经，未予检查腹部体征，未行胸腔CT、腹部CT，未对症诊治，延误病情。

3、医院未予系统明确珍断，漏诊腹脏出血，医院嘱患者适当活动，未嘱限制行动，检查用轮椅或平车，致腹腔脏器牵扯，致使脾脏完全性破裂，胰尾损伤加重。

4、2014年1月1日，患者在输液过程中突然晕厥，行B超、查体，初步诊断：1、胸腹部联合闭合性损伤（脾破裂，左侧第2、3肋骨骨折；腹腔内出血；失血性休克）；2、右侧桡骨远端骨折；3、右侧眼眼眶内壁骨折）方案单纯修补术或部分脾切除术效果风险。医院予以行全脾切除。

（四）患者行脾脏切除术，手术方式选择不当，手术范围过大，手术损伤程度过高。

    1、医院为患者行开腹探查术，术中所见：腹腔内出血约2200RNL，探查见脾15*10*6CM，脾中段膈面约5CM破裂伤，周围大量血凝块。脾周及腹腔积血。根据探查所见，即刻行脾切除术。探查见肝右叶下极约2CM破损胰尾部挫裂伤，予以止血、清创缝合。探查未见肠及系膜损伤，无活动性出血，脾窝处放置橡皮管引流管一根，另经左侧腹壁戳孔引出。

    2、医院未予以术中评估手术替代方案如单纯修补术或部分脾切除术效果与风险。医院行全脾脏切除术，手术方式选择不当，手术范围过大，手术损伤程度过高。

3、医院未向患者家属告知手术方案，侵犯患者家属的知情选择权。

（五）肺炎治疗方案不当，致使患者肺炎迁延不愈，致使肺不张.

1、医院未行胸腔CT，误诊肺结核，未予对症诊治，延误病情。

2、2014年1月15日，胸部CT示：左侧胸腔积液，伴邻近肺组织受压不张；右肺慢性炎症。

（六）医院拔出腹腔引流管时间不当，拔出引流管，患者引流管口见引流管口浆液性渗出。医院未予置管引流，加重感染。

 1、2014年1月13日，患者腹腔引流管3ML，医院予以拔出腹腔引流管。

2、2014年1月16日，患者引流管口见浆液性渗出。

3、医院拔出腹腔引流管时间不当，拔出引流管后引流管口有浆液性渗出，致患者感染加重。

【鉴定意见】

    采纳观点：鉴定机构采纳了代理人的第二～四项观点。

鉴定意见认为，院方存在如下过错：

1、患者为车祸致多发损伤，医方应详细询问病史，了解致伤物体的性质及机体着力部位，重点检查头、胸、腹部是否有损伤，医方在患者留观期间未进行腹部查体及相应的辅助检查，医方未尽到注意义务存在过失。医方应在患者就诊当日予以血、尿常规检查，以助于脏器出血的早期诊断，且在2013年12月27日（留观第四天）血常规检查结果中，患者红细胞、血红蛋白、红细胞压积均不同程度的降低，医方在之后的留观期间未进行严密的动态观察，医方存在不足。

 2、被鉴定人外伤当日胸部CT显示双肺粟粒样结节，双肺轻度间质改变，考虑粟粒性肺结核，医方给予抗感染治疗，并于12月26日、27日建议患者去专科医院就诊，虽然患者此时生命体征平稳，但在尚未完全排除腹部器官损伤的情况下此建议欠妥。

3、2014年1月1日患者因“突发腹痛3.5小时”医方收入院诊治，结合其外伤史、症状、体征及辅助检查，属于延迟牲脾破裂，即行“开腹探查术、脾切除术”，有急诊行脾切除手术指征，符合治疗常规。根据手术记录描述脾中段膈面有约5CM破裂伤，周围大量血凝块，腹腔内出血2200ML。其脾损伤属1级，由于伤后脾被膜完整，出血量受到限制，可在血流动力学稳定、严密动态观察下给予保守治疗。但本例患者即使在卧床的状态下仍具有咳嗽等增加腹压的外力因素，可使血肿张力增大，突然转为真性破裂。因此，本例患者脾破裂属原发损伤，但医方在其留观过程中缺乏对患者腹部检查，对患者脾破裂的早期诊断及相应处置会产生影响，医方的诊疗行为与患者的脾切除损害后果存在一定的因果关系。

4．医方与患方签署的《手术同意书》中未记录患者的姓名、性别、年龄、病案号；在《麻醉知情同意书》中未签有时间，医方存在缺陷。

鉴定意见

XX医院在对鉴定人的诊疗过程中缺乏对患者腹部的检查及血常规的检查与监测，未尽到注意义务，影响脾破裂的早期诊断及相应处置，与患者脾切除的损害后果存在一定因果关系，肝、胰修补未构成与医疗行为有关的损害后果，建议医方承担次要责任。

被鉴定人脾摘除符合八级伤残；胰修补符合十级伤残；肝修补符合十级伤残。

被鉴定人误工期90-120日，营养期60-90日，护理期30-60日，护理人数为一人

【法院判决】

法院判决被告赔偿原告医疗费20196元、误工费3433元、护理费1440元、、交通费200元、住院伙食补助费345元、营养费1620元、残疾赔偿金79038元、护理用品6元、精神损害抚慰金10000元，共计116278元。

    李圣主任律师点评

脾脏实质脆弱、血运丰富，易受外力作用引起破裂出血，主要包括交通事故、重物撞击、高空坠落等，脾脏损伤的发生率在腹部创伤中可高达40-50%。其尽管受到肋骨的保护，但仍是一个受外力作用容易破裂的腹腔器官。急性脾破裂病人短时间内即可出现腹痛、甚至出血性休克等相关临床症状，结合明确的外伤史和相应的辅助检查不难诊断，当出血量少或者脾脏包膜未破裂时可以考虑保守治疗，但需要严密监测生命体征及腹部体征。出血量大，出现休克症状时，应遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，必须马上手术止血。对于少数症状轻、病情隐匿、症状不典型的患者容易忽视就诊或忽视相关检查，致延误救治时机，因此腹部外伤患者及时检查脾脏的情况，包括腹部查体、腹部彩超和腹部CT等，及早发现脾脏挫裂伤或脾脏包膜内血肿，以免包膜破裂或出现大出血，危及生命。”

本案中对于肋骨骨折的病人，应当及时检查肝、胆、胰、脾等重要脏器有无损伤，行腹部彩超或CT ,以明确诊断。院方未进行腹部脏器的检查，而导致脾破裂、脾脏切除术，院方存在过错，应当承担赔偿责任。