【关键字】羊水过少  新生儿呼吸窘迫综合症  诊疗不力

【案情简介】

2010年5月12日原告母亲就诊于被告医院，院方门诊以“足月LOA待产、羊水过少”收住院，进入产科病房。2010年5月13日行OCT实验，引产失败；

2010年5月17日11:15AM经院方剖宫产娩出一男婴，Apgar评分10分，12:30pm，家属发现新生儿口唇及额头青紫，医护人员未予理会，13:00pm左右家属再次叫护士，直至14:25pm医生才来病房，16:10院方才开始抢救，16:49pm抢救无效新生儿死亡。

【案情分析】

（一）、新生儿生后一小时出现青紫，医护人员未予及时处理，拖延救治时间，以致新生儿死亡。

    新生儿系足月剖宫产，院方在病程记录中记载：“……出生Apagar评分10分，精神好，……双足底稍青，……”即新生儿在出生时已经出现青紫症状，但未引起院方注意。12:30pm1，产妇家属发现新生儿口唇及额头处出现青紫，立即去护士站告诉当班护士，护士却说医生已经下班，且护士也未去病房观察新生儿。13:00pm,家属又再次叫护士，当班护士又说医生还没来，护士本人也还是未去病房。直至14:25pm，医生才来病房查看新生儿。此时新生儿已经出现颜面、躯干及四肢青紫，院方只是给予面罩吸氧，未予任何抢救，请本院儿科会诊，儿科医生却迟迟未到场，直至15:40儿科医生来会诊，会诊提出意见“新生儿青紫待查？新生儿湿肺？先心病？”建议转院，但是未对新生儿进行任何抢救措施，直至16:10新生儿出现全身肤色苍白，心率70-80次／分，四肢肌张力低下，院方才进行心肺复苏的抢救，正是由于院方的疏忽、拖延，延误了新生儿的抢救时机，使之丧失了生还的机会，新生儿出现青紫窒息的紧急状况，院方的迟迟不作为，是导致新生儿死亡的重要原因。

（二）、院方抢救措施不当，无效抢救，导致新生儿死亡。

    新生儿青紫在临床上有三种类型：1、暂时性青紫(1)生理性青紫：正常新生儿在生后5MIN内，有时可呈现青紫是由于动脉导管与卵圆孔尚未关闭仍保持着右至左分流，肺尚未完全扩张肺换气功能不完善，以及周围皮肤血流灌注不良所致5MIN后循环系统的改变已完成，动静脉血流完全分开，口唇和甲床变成粉红色。但有时皮肤仍呈轻度青紫尤其生后暴露在寒冷环境中，肢体远端局部血流变慢还原血红蛋白增多，因此虽PAO2不低，肢端仍呈明显青紫，称为周围性青紫，此种经加强保温后，青紫可减轻或消失。(2)暂时性青紫：正常新生儿在用力啼哭时偶可出现青紫，是因为啼哭时胸腔内压增加，使右房压力升高超过了左房压力，形成经卵圆孔的右至左分流，这种暂时性青紫在啼哭停止后立即消失。2、中心性青紫--系白心肺疾病使动脉SO2和PAO2降低所致根据病因可分为肺源性和心源性。（1）肺源性青紫：如新生儿窒息，呼吸道先天畸形如PIERRE-ROBIN综合征、后鼻孔阻塞、肺透明膜病、肺膨胀不全、肺炎肺气肿、气胸先天性膈疝先天性肺动静脉瘘、持续胎儿循环等。（2）心源性青紫：伴有右向左分流的先天性心脏病在新生儿期较常见的有法洛四联症、大血管移位左心发育不良综合征、肺静脉异位回流总动脉干、三尖瓣闭锁和严重肺动脉狭窄等。3、周围性青紫--系由于血液通过周围循环毛细血管时，血流速度缓慢组织耗氧量增加，而致局部还原血红蛋白量增多，但动脉S02和PA02正常。（1）全身性疾病：心力衰竭时体循环血流速度缓慢，休克时心搏出量降低周围循环供血减少毛细血管内血流淤滞红细胞增多症时血液黏滞度增加，硬肿症低体温时血液浓缩心搏出量减少均可使血流变慢出现青紫：（2）局部血流障碍：分娩时先露部位受压如面部臀部等均可出现青紫此外新生儿生理情况下肢端也可出现青紫。其他如中枢神经系统疾患所致呼吸中枢衰竭低血糖低血钙引起的继发性呼吸暂停，异常血红蛋白增多如遗传性高铁血红蛋白血症后天性高铁血红蛋白血症M-血红蛋白血症等，均可引起青紫。

据患儿的尸检报告来看，该新生儿死于新生儿肺透明膜病，也就是说新生儿出现的青紫是中心性青紫中的肺源性青紫。临床如要确诊是否有青紫，应立即做血气分析，经PA02测定确诊为中心性青紫者，应尽早寻找原因，及时纠正低氧血症，以免病情加重。确定诊断需根据临床观察、X线胸片、血气分析、心电图和超声心动图以及其他必要的检查，以明确有无心肺疾病。一般说来，吸入纯氧后如PAO2升33.25KPA(250MMHG)以上，可除外任何原因引起的右至左分流。当青紫是由右至左分流引起时，为要区别右至左分流是肺源性或心源性，可静脉注射肺血管扩张药加以区别。通常用妥拉唑林或酚妥拉明扩张肺血管，降低肺动脉压力，剂量为0.5～1.0MG/次，经由头皮静脉在20MIN注入，若能直接注入肺动脉则效果更好。注入后如肺血管阻力降低，pao2明显升高，青紫减轻或消失，提示心脏结构正常，此右至左分流可能是由肺部病变或肺血管病变引起。可院方没有做任何检查以及早确立新生儿青紫的诊断，只是消极地等待患儿转院。因为没有确立新生儿的病因诊断，所以之后的抢救也是一般的心肺复苏，没有针对性的抢救，既错过有效抢救的时间，也没有针对病因去抢救，致使无效抢救，新生儿死亡。

【尸检报告】

被鉴定人系患新生儿呼吸窘迫综合症导致急性呼吸衰竭死亡。

【鉴定意见】

    采纳观点：鉴定机构采纳了代理人的第一、二条观点

鉴定意见认为，医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中，存在如下过错：

1、对羊水过少未行动态观察、治疗，未复查B超动态观察羊水指数。

2、对羊水过少剖宫产儿易发新生儿呼吸窘迫综合症未尽到注意义务及未采取防范措施。

3、对被鉴定人的诊断、抢救存在措施不力。

鉴定意见：

医院在对患儿的诊疗过程中，存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，其医疗过错占少部分责任，参与度为C级（赔偿系数值25%）。

【法院判决】

经法院主持调解，被告赔偿原告各项损失217000元。

李圣主任律师点评

1、本案中患儿母亲B超示：羊水指数为69.6MM，医方以“羊水过少”收住院，羊水指数小于等于80MM为可疑羊水过少，5小于等于0MM诊断为羊水过少。

羊水过少的治疗原则：（1）应了解胎儿宫内情况①测胎动次数；②做NST（应激实验），以了解胎儿宫内滞留能力；③测胎儿动脉血流S/D值，了解脐带供血情况。（2）如胎动次数减少，或NST、S/D比值异常，尤其是并发过期妊娠，胎儿宫内生长受限，妊高症、胎儿畸形的多以剖宫产及时终止妊娠。（3）扩充羊水在无胎儿畸形、孕妇无严重并发症时采取足月未临产羊水过少的孕妇，快速饮水。嘱患者卧床休息。即2小时内饮2000ML，可重复上述办法。B超观察羊水指数。如胎龄小的可宫内灌入37oC生理盐水。（4）胎儿正常大小，无其他并发症，胎盘功能好，无宫内窘迫者可实行阴道分娩。

医方明知孕妇羊水过少，均未按上述检查及治疗原则诊治，且选用了OCT实验及用催产素引产存在一定风险。

2、医方对新生儿呼吸窘迫综合症发生未尽注意义务及防治措施。羊水过少可导致胎儿肺发育不全，且胎儿吸入羊水有助于胎儿肺膨胀及发育，而且剖宫儿易患此病，也未做相应的检查及防治。如在终止妊娠前使用促进胎儿肺成熟药，如地塞米松或倍他米松，每天静点10MG一次，共两次。或每天肌注5MG两次共1-2天。羊水震荡实验可了解胎儿肺成熟度。由于医方未尽注意义务，认识不足，诊断为湿肺？先心？医方未尽到注意义务及未采取防范措施，其存在过错。

3、医方对患儿的抢救未使用肺表面活性物质替代疗法，抢救措施不力，其存在过错。

在分娩过程中，遇到羊水过少及新生儿呼吸窘迫综合症时，应严格遵守其诊疗规范，积极应对及抢救，尽量避免或减少其不良后果。