【关键字】脑梗塞  溶栓治疗  脑出血  死亡 

【案情简介】

2014年7月9日15:30走路时突然出现右侧肢体活动不利，言语不利。

2014年7月9日16:24，患者因“右侧肢体活动不利1小时”，在北京XX医院急诊就诊，入院血压220/140MMHG，查头颅CT示左侧侧脑室前角旁、左侧半卵圆中心可疑梗塞灶，未见出血。

2014年7月9日18:50，血压170/100MMHG，医方给予患者阿替普酶溶栓治疗。

2014年7月9日19:21患者感到心跳加快，出现胸闷、头晕、左脑刺痛、眼痛。

2014年7月9日20:20阿替普酶注射完毕。

2014年7月9日20:30患者出现右侧头痛，心悸，烦躁不安，血压200/130MMHG，意识障碍，伴抽搐，血氧降低。

2014年7月9 20:45复查头颅CT时患者在CT室内全身抽搐，并口吐白沫，医方称患者脑出血需要抢救。

2014年7月9日20:57患者被推到急诊室时已经不能自主呼吸。

2014年7月9日22:10医方以“脑梗塞后出血“将患者推至ICU治疗。

2014年7月12日，患者死亡。

【案件分析】

（一）患者高血压，医方使用阿替普酶溶栓治疗是明显禁忌症。

1、中华医学会编著的2009人卫版《临床诊疗指南》心血管分册高血压诊断要点指出我国采用国际统一标准即收缩压≥140MMHG，舒张压≥90MMHG，即可诊断为高血压。

《注射用阿替普酶使用说明书》：应该慎重权衡预期治疗收益和可能出现的危险，特别是对于收缩压高于160毫米汞柱的患者。

患者41岁，既往高血压病，最高血压200/100MMHG,未规律服药，入院血压220/140MMHG,，医方予亚宁定降压致160/110MMHG，依然是血压偏高，医方给患者擅用阿替普酶不够审慎。

2、《注射用阿替普酶使用说明书》适应症：急性心梗、血流不稳定的急性大面积肺栓塞、急性缺血性脑卒中的溶栓治疗。急性缺血性脑卒中:治疗必须由神经科医师进行（参见禁忌和注意事项）。  推荐剂量0.9MG/KG体重（最大剂量为90MG）。总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注。治疗应在症状发作后的3小时内开始。

治疗缺血性脑卒中时的补充注意事项：特别注意，只有神经专科已经过培训的且有经验的医师才能进行相应治疗。特殊注意事项，收益/风险比可能下降 ：与治疗其他适应症相比，本品用于急性缺血性脑卒中治疗时颅内出血的风险明显增加，因为出血主要发生在梗塞部位。需特别注意以下情况：所有禁忌中包括的事项以及所有可能增加出血风险的情况；微小的尚无症状的脑动脉瘤；预先经阿司匹林治疗且症状发生后没有及时给予本品治疗的患者可能有更大的脑出血的风险。在这种情况下，本品的用量不得超过0.9毫克/公斤体重（最大剂量90毫克）。如果症状发生已超过3小时，则患者不得再用本品治疗（参见禁忌），因为不良的收益/风险比值主要基于以下情况:随着时间推移，预期的阳性治疗效果会下降；预先经阿司匹林治疗的患者其死亡率增加；症状性出血的风险增加。临床经验证明，应当在治疗过程中进行血压监测且需延长至24小时。

院方急诊科医生给予的治疗。

阿替普酶是50MG直接入壶治疗的。

患者2014年7月9日15:30走路时突然出现右侧肢体活动不利，言语不利。院方在患者出现症状5小时后的18:50给予阿替普酶治疗的。院方没有按照说明书要求使用阿替普酶，而且是使用禁忌情况下给药。

（二）溶栓治疗过程中出现病情变化，医方未能及时复查头颅CT并根据检查结果决定后续治疗方案。

2014年7月9日20:30患者出现右侧头痛，心悸，烦躁不安，血压200/130MMGH，意识障碍，伴抽搐，血氧降低。

整个溶栓过程中没有进行心电监护仪监护，也没有相应的而检测记录。

在患者溶栓治疗过程中出现病情的变化，医方未能及时复查头颅CT并根据检查结果决定后续治疗方案，耽误了患者抢救诊治的时机。

2014年7月9日22:10医方以“脑梗塞后出血“将患者推至ICU治疗。其诊断是推断。根据中华医学会编著的2009人卫版《临床诊疗指南》神经病学分册脑出血诊断要点指出脑出血诊断要症状+影像学检查诊断。

院方没有做头颅CT佐证，诊疗有缺陷。

（三）医方对患者静脉溶栓的知情告知不充分，且给患者造成死亡的严重后果。

医院让患者家属签订溶栓知情同意书时，没有向家属详细介绍可能出现的风险情况，如脑出血会是什么情况，对于非专业的患方来说，不可能预料到是否应该用溶栓治疗、应该用什么药物，副作用是什么，不用溶栓会是什么后果。医方对患者的知情告知不充分，不能令患者全面理解静脉溶栓的风险。

【鉴定意见】

    采纳观点：鉴定机构采纳了代理人的第二、三项观点。

鉴定意见认为：

1、院方在行静脉溶栓前与患者家属签署了知情同意书，但在告知方面欠充分。

2、院方在静脉溶栓的监护方面存在过失。根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010》的规定，静脉溶栓应“定期监测血压，最初2H内15MIN 1次；如收缩压≥180MMHG或舒张压≥100MMHG100，应增加血压监测次数，并给予降压药物”。根据危重患者护理记录单记载，从患者18:50溶栓开始至20:20出现烦躁、头痛症状期间，院方在血压监测方面未履行上述规定，视为过失。

3、患者复查的头颅CT提示其脑干出血，脑干出血为静脉溶栓的不良反应之一，预后差，死亡率较高。但院方对血压的监控不到位，可增加脑干出血的风险。

鉴定意见：

医院对鉴定人的医疗行为中存在告知欠充分、静脉溶栓对血压监控不到位的过失，该过失考虑与患者的损害后果之间存在因果关系，建议承担次要责任。

【法院判决】

法院酌定医院责任比例为30%，赔偿医疗费11256.5元、住院4伙食补助费90元、死亡赔偿金299487.6元、丧葬费11633.4元、精神损害抚慰金30000元，共计352467.5元。

李圣主任律师点评

脑梗塞的溶栓治疗包括静脉溶栓和动脉内溶栓，药物有尿激酶和TPA。治疗的“时间窗”应严格控制在3小时之内，并应严格按照适应症及禁忌症筛选患者。

《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010》

静脉溶栓的适应证与禁忌证：

①适应证：A．年龄18～80岁；B.发病4.5H以内（rtPA）或6H内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家属签署知情同意书。

②禁忌证：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服抗凝药，且INR大于15；48H内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100*109/L ，血糖<27mmol/L。G．血压：收缩压> 180 mmhg，或舒张压>100 mmhg。H，妊娠。I．不合作。

静脉溶栓的监护及处理：A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B．定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24H；C．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D．定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h； E.如收缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。

本案中，医方在脑梗塞溶栓治疗的适应症、禁忌症以及监护、告知方面，违反《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010》中相关诊疗规范，院方应承担赔偿责任。