【关键字】肝硬化  腹水  利尿剂  肝肾功能衰竭  低血糖

【案情简介】

2013年11月14日，患者因“发现hbsag(+)20余年，肝区不适20天”就诊于北京XX医院。腹部CT提示：肝弥漫肝癌可能性大。

11月28日，于北京XX肿瘤医院行介入术治疗。术后发热40摄氏度，考虑栓塞热。

    2013年12月6日，患者转入北京XX医院（以下简称医院）进一步治疗，地坛医院予以保肝、退热治疗。

2013年12月10日，医院为患者行肺部增强CT提示：肝脏占位介入术后，肝内多发结节碘油沉淀，考虑为转移瘤可能性大。胸部CT提示：左下肺多发结节灶，结合临床，考虑转移瘤可能性大。左下肺炎，建议抗炎治疗后复查。右侧少量胸腔积液。

12月11日，医师会诊：患者肝癌晚期，多处转移，已无手术和介入治疗机会，以保守治疗为主。

2013年12月16日，患者出院。

    2014年2月17日，患者因肝癌、肝硬化第二次入院。当日各项检查回报：患者肝功能轻度损伤，PTA正常，白蛋白轻度下降，肝脏储备功能尚可。近一个月大便次数增多。

    2014年2月19日，患者胸部CT平扫提示：双肺多发结节灶，考虑转移瘤可能性大，右上叶前段肺炎，建议抗炎治疗后复查，右侧胸水，右下叶压缩性肺不张伴有肺彭隆。大便常规可见菌丝。医院考虑患者入院后体温正常，血常规提示血象不高，暂不予以抗生素治疗，给予沐舒坦对症祛痰治疗。加用氟康唑治疗。

    2月21日，患者发热，咳嗽咳痰加重，查右肺可及少许湿罗音，予以头孢米诺抗感染治疗。

2月24日，体温增高，腹泻加重，予以布洛芬退热。2月27日，予停用抗生素。3月1日，患者体温发热，白蛋白水平减低，腹泻。3月7日出院。 

    2014年4月27日，患者因肝区不适，腹泻2月，第三次入医院。查：腹部移动性浊音阳性，分析伴有腹水，注意感染征象。

    5月5日，患者肝功能损伤明显加重，血象升高，大便中见到菌丝。

    2014年5月6日，予以腹穿：穿出黄色微浑浊液体50ML送检，放腹水800ML。5月8日，患者腹水较多，予以口服利尿剂。5月9日，患者腹胀加重，予以调整利尿剂。5月19日，患者腹胀，给予利尿剂利尿治疗。5月12日，患者肝功能损害加重，一般情况差，并有发生肾功能衰竭、呼吸功能衰竭。

    5月14日，轻度腹胀，腹水穿刺，抽取黄色微浑浊液体共50ML送检，并放腹水1000ML。考虑感染指标均较前升高。5月17日，患者腹部膨隆，腹壁张力增高，移动性浊音阳性，呋塞米加强利尿治疗。

5月18日，患者腹胀。

5月19日，患者胆红素进行性加重，腹胀。

5月20日，皮肤巩膜重度黄染，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，大便次数增多，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。

5月22日，血压90/50MMHG，白天尿少，晨起提示肾功能损害。

5月22日,病程记录见血糖6.41mmol/l。

5月23日,06:30急查血糖回报：3.18mmol/l，同日11:47血糖降至0.88mmol/l。

     5月23日，患者腹胀加重，呼吸困难，张口深大呼吸，腹部膨隆，血气提示代谢性酸中毒，加强利尿剂。

    5月23日，患者腹胀明显加重，腹壁张力高，考虑张力感染加重，予以穿刺。抽取黄色浑浊腹水。腹水细胞较前明显升高，提示腹腔感染加重，予以头孢米诺抗感染。

当日12:18时，患者呈现下颌式呼吸，呼吸12次/分，血压测不出。予以抢救。12:50时，患者临床死亡。

【案情分析】

（一）患者第一次入北京XX医院，医院未予及时行胸、腹部CT,及时发现肝肿瘤多处转移，致使患者错过行栓塞介入术机会，也未向患者及家属及时告知病情变化，及时采取处置措施。

l、2013年11月28日，于肿瘤医院行介入术治疗，术后热40摄氏度，考虑栓塞热。

2、2013年12月6日，患者转入北京地坛医院（以下简称医院）进一步治疗，地坛医院予以保肝、退热治疗。

3、2013年12月6日，医院未为患者行肺部增强CT、腹部增强CT，延误诊治。入院4天后，医院予行辅助检查，提示肝内转移、肺转移。入院5天后，医师会诊，患者已失去手术和介入机会。因此医院延误诊治，致使患者丧失介入和手术治疗机会。

4、入院后5天，医院未及时向患着及患者家属告知病情进展及及时行放化疗事宜。行保守治疗。入院6天后，让患者出院，未予以开具抗癌药物，让患者休息，予以保肝脏、抗病毒治疗。

（二）患者肺部积液，肺感染，医院未予以抗生素治疗，致患者呼吸

衰竭。

1、2014年1月10日，肺部增强CT提示：患者右侧胸腔积液。医院未查明胸水量、胸水原因，医院未予以抗生素对症治疗。

2、2014年2月19日，患者胸部CT平扫提示：双肺多发结节灶，考虑转移瘤可能性大，右上叶前段肺炎，建议抗炎治疗后复查，右侧胸水，右下叶压缩性肺不张伴有肺彭隆。肺部炎症、胸水加重，医院未予以抗生素对症处置。

3、2014年2月21日，患者发热，咳嗽咳痰加重，查右肺可及少许湿罗音，才予以头孢米诺抗感染治疗。2月27日，予以停用抗生素。3月1日，患者体温发热，白蛋白水平减低，腹泻，未予应用抗生素。3月7日出院。

4、医院对患者早期肺炎征象未予以重视，致患者肺部压缩，影响心肺功能。

（三）医院大剂量应用利尿药物，未仔细监测出入量，致使患者肝肾功能衰竭，应用吗啡不当，呼吸衰竭死亡。

1、2014年4月27日，查：腹部移动性浊音阳性，分析伴有腹水，注意感染征象。

2、4月29日，肝功能损害加重，肺部检查提示：腹水、右侧胸腔积液，两侧胸水、两肺下叶局部膨胀不全。加用呋塞米20MG S2片与螺内酯20MG 4片脱水治疗。

2、2014年4周30日，患者因持续腹泻，移动性浊音阳性。患者胆红素升高，2014年5月6日，予以腹穿：穿出黄色微浑浊液体50ML送检，放腹水800ML。4月30日-5月9日，患者腹胀加重，腹水增多，医院予以呋塞米20MG -天一次+螺内酯片20MG -天一次。另外5月9日，当日加入呋塞米片20MG 一天两次+螺内酯片20MG一天四片。医院未予以监测肝硬化失代偿期出入量，加大利尿剂用量，致使患者肝肾功能衰竭加重。

3、5月9日，患者腹胀明显，小便量小，医院予以调整利尿剂改用螺内酯片20MG 4片至2014年5月13日，医院无尿量监测，调整利尿药量与剂量缺乏依据。5月12日，患者肝功能损害加重。

4、5月14日—5月23日，患者腹部膨隆，腹壁张力增高，医院调整利尿剂，改为托拉塞米10MG 2片，并未每天监测尿量。行腹水穿刺，抽取黄色微浑浊液体共 50ML送检，并放腹水1000ML，腹水感染指标均较前升高。5月19日，与患者胆红素进行性加深，腹胀。5月20日，皮肤巩膜重度黄染，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，大便次数增多，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。5月22日，患者利尿前后尿量共排出200ML，肾功能衰竭。当日，医院予以患者服用吗啡，无任何用药指征，呼吸困难。5月23日，患者腹胀加重，呼吸困难，张口深大呼吸，腹部膨隆，血气提示代谢性酸中毒。予以腹部穿刺抽取黄色浑浊腹水。腹水细胞较前明显升高，提示腹腔感染加重，予以头孢米诺抗感染。当日12：18，患者呈现下颌式呼吸，呼吸12次／分，血压测不出。予以抢救。12：50时，患者临床死亡。

（四）患者出现严重低血糖，医院未尽谨慎注意义务，未及时处理，对临床恢复产生不利后果，加速患者死亡，医方存在过失。

病程记录见患者2014年5月22日血糖6.41MMOL/L,5月23日06:30急查血糖回报：3.18MMOL/L,血糖下降较快，医方未予重视及处理，以致患者同日11:47血糖降至0.88MMOL/L，患者出现严重低血糖，医院未尽谨慎注意义务，未及时处理，对临床恢复产生不利后果，加速患者死亡，医方存在过失。

【鉴定意见】

    采纳观点：鉴定机构采纳了代理人的第三、四条观点。

鉴定意见认为医方的医疗行为存在如下过错：

1、2013年12月6日被鉴定人因“发现hbsag(+)20余年，肝区不适20天”，收治于医方，患者在此次住院前约一周曾在肿瘤医院行介入栓塞治疗。入院后医方介入科会诊“考虑肝癌肺转移，属于BCLC分期D期，属介入治疗禁忌”。医方未给予患者介入栓塞及手术治疗，采取内科对症支持治疗，医方的医疗行为无违规之处。

2、医方于2014年5月22日23:59医嘱给予患者硫酸吗啡缓释片10MGPOQ12H，适用于重度癌痛患者镇痛。但之前患者已出现严重肝功能不全，呼吸急促、酸中毒等表现，病程中未见有患者疼痛症状记录，无明确的用药适应症，医方存在缺陷。

3、病程记录见患者2014年5月22日血糖6.41MMOL/L,5 月23日06:30急查血糖回报3.18MMOL/L，血糖下降较快，医方未予重视及处理，以致患者同日11:47血糖降至0.88MMOL/L，出观严重低血糖，对临终前生命支持会产生不利影响，医方存在过失。

综上，患者为肝癌晚期，肝功能衰竭，已出现了肺转移、骨转移以及多系统器官并发症，终因呼吸循环衰竭死亡，是患者自身疾病的发生发展所致，医方对患者血糖变化未予以关注，以至发生严重低血糖，对其临终前生命支持会产生不利影响，建议医方承担轻微责任。

鉴定意见：

被鉴定人为肝癌晚期患者，终因呼吸循环衰竭死亡，是患者自身疾病的发生发展所致。医方对患者血糖变化未予以关注，以至发生严重低血糖，对其临终前生命支持会产生不利影响，建议医方承担轻微责任。

【法院判决】

法院判决被告赔偿原告医疗费5107元、护理费208元、交通费500元、住院伙食补助费130元、死亡赔偿金80642元、丧葬费3476元、精神损害抚慰金10000元，共计100063元。

李圣主任律师点评

肝硬化患者合并中度或重度腹水，应用利尿剂是必不可少的手段。利尿剂的治疗原则是具体对待，循序渐进，联合用药，综合治疗。

1、对大量腹水者不可急于求成，避免引起水电解质紊乱，诱发肝性脑病。及时监测肝功能、血生化、电解质及血氨的变化，并及时治疗。

2、使用利尿剂时要注意限盐限水。尿量多时，根据血钠值，及时调整摄入钠盐量。

3、每天测腹围：并记录，可观察腹水消涨情况。

4、利尿剂剂量的使用：根据每日尿量多少来调节，尿量多时，减少剂量。尿量少时增加剂量。　　

5、准确记录24小时出入量：入量包括饮水、摄入食物及水果含量。出量包括尿量、大便以及呕吐物含水量、抽出的胸腹水等，作为治疗的依据。

6、大量应用利尿剂导致尿量过多时，应警惕因大量脱水导致急性肾功能衰竭的发生。

肝硬化合并腹水，应合理应用利尿剂，并综合判断，以免引起因应用利尿剂而导致的不良后果。