【关键字】呕吐  呼吸暂停  先天性消化道畸形  先天性幽门闭锁

【案情简介】

2013年7月31日，产妇XX于北京市XX妇幼保健院建档，后规律进行产检。

12月10日，超声提示羊水偏多。

12月24日，超声提示羊水偏多。

12月28日，超声提示羊水多，胃泡大小6.4*2.6CM。

12月30日，产妇34+周入院待产，于当日娩出一男婴，羊水血性，胎盘边缘有15*1CM血性压迹带。因早产儿、新生儿皮肤苍白转儿科。诊断为早产儿适于胎龄儿、新生儿休克？低体重儿。当日未排胎便。13:40洗胃一次，为25ML黄色粘痰21:00吐奶一次，禁奶水。

12月31日，0:10无饥饿感，未进奶，小便持续量少。0:30恶心呕吐一次，为未消化奶，量3ML。0:32洗胃一次，洗出白色粘痰及未消化奶量7ML,暂予进食。7:00未解大便。9:10，呕吐未消化奶，洗胃一次10:00洗肠一次，排出深色大便量较多。血压持续偏低。23:00吐奶一次。

2014年1月1日，患儿持续无饥饿感，反复吐出未消化白色奶液，多次禁食，血氧波动大。23:00，患儿腹胀，少许吐沫，予洗胃一次，抽出未消化奶液12ML，并抽出大量液体。

1月2日，患儿循环不稳定，血氧偏低，持续胃肠减压，引流液为黄色粘液。确定诊断为胃食管反流。

其后，院方予患儿持续胃肠减压、洗胃，期间患儿频发呼吸暂停，吐沫明显，直至1月8日始转入上级医院进行治疗。

1月8日，修正诊断为先天性消化道畸形？于当日转至北京XX医院。

1月9日，考虑患儿高位肠梗阻，幽门前瓣膜？拟进行剖腹探查术。

1月10日，进行手术，术中所见全部小肠肠管萎陷，胃扩张，胃壁肥厚，探查见胃窦部坚硬，长度1.3厘米，气体不能通过，纵切胃窦，部未见隔膜，表现完全闭锁，切除闭锁端，行端端吻合术。术后诊断为先天性幽门闭锁。

1月16日，患儿病情危重，医生告知抢救意义不大，出院次日，患儿死亡。

【案件分析】

(一) 院方没有重视产检及新生儿分娩后的异常表现，未能及时诊断消化道畸形，延误患儿的治疗，致患儿死亡。

在胎儿娩出前，12月10日，超声提示羊水偏多。12月24日，超声提示羊水偏多。12月28日，超声提示羊水多，胃泡大小6.4*2.6CM。羊水过多提示胎儿可能畸形，胃泡大小6.4*2.6CM提示可能存在消化道畸形。

在患儿娩出之后，患儿反复呕吐未消化，没有胆汁的奶液，并在哺乳后出现腹胀，胎便也一直未排，更加提示有可能的消化道畸形，但是院方的诊断一直为胃食管反流，并依据此来反复喂奶、洗胃、胃肠减压等等，并出现呛咳、误吸、三凹。

幽门闭锁其典型临床表现是在出生后喂水或喂奶后不久出现呕吐,呕吐物不含胆汁。患儿可有不同程度脱水及电解质紊乱。患儿的症状非常典型，病情也呈进展性加重，所以，院方应当高度重视患者病情，考虑消化道畸形的可能性，但是直到1月8日，院方始修正诊断为先天性消化道畸形？大大延误了患者的治疗时机。

(二) 院方在患儿出生后未能完善相关检查，未能及时诊断，及时治疗。

患儿临床症状典型，且其母产检羊水多，宫内超声胃泡大，也出现了腹胀的体征，院方没有进行详细的体格检查，如观察胃肠型、肠鸣音等。特别是，可疑患儿应早期行X线检查,立位腹平片可显示左上腹有一宽气液平面,腹部其他部位无气体,多支持幽门闭锁的诊断。

院方没有完善详细的体格检查，也没有进行最为基本的腹部平片检查，严重地延误了患者的诊断，2013年12月30日出生，直至2014年1月8日，均未安排患者完善相关检查，延误了患者的诊断和治疗。

(三) 院方在患儿住院期间，未能重视患儿病情，未能将患者转至上级医院进行规范治疗，延误救治患儿的最佳时机。

12月30日，患儿就开始出现呕吐不消化奶液，直至1月8日，患儿消化道畸形的症状表现明显且不断加重，胃肠减压、禁食水、洗胃并未缓解患儿的症状，且用胃食管反流无法解释患儿的呼吸、循环等异常。

所以在这种情况下，院方应当当机立断，立即告知家属患儿需要转院，帮助联系上级医院进行转诊，以及早明确诊断和并积极进行手术。

事实证明，患儿转入北京儿童医院之后，该院积极地进行了剖腹探查，明确诊断并进行了手术，但是患儿由于院方的延误诊断和治疗，基本状况差，丧失了康复的机会。

所以，院方没有在症状明确且进行加重的情况下，未能及时安排患儿转院，延误救治患儿的最佳时机。

(四) 院方在患儿病情如此严重的情况下，未能告知家属患儿病危，也未能及时安排转院。

患儿在住院期间，病情不但加重，出现呼吸暂停，休克，多次输血，并进行插管，院方既没有安排转院，也没有任何一张病危告知单，也未交代病情。直到1月8日转院时，始交代病情，交代内容为“自入院后时有恶心，考虑胃食管反流，予胃动力药后无好转，因本院诊治条件有限，建议转北京XX医院”，家属同意并积极配合。

但是转入儿童医院之后，患儿直接进入NTCU进行抢救。所以，院方没有及时与患儿父母交代病情，未告知病情的严重性，一方面体现院方没有重视患儿的病情，延误患儿疾病的诊断和治疗，另一方面未及时、详细地告知，也侵害了患儿父母的知情权。

(五) 院方在患儿住院期间，治疗措施过于保守，呼吸循环支持严重不当。

12月30日，患儿血气氧分压47MMHG，二氧化碳分压45.8MMHG，PH7.156，氧分压处于中度呼吸衰竭水平。直至1月8日才进行了第二次血气分析，氧分压41MMHG，呼衰加重。其间，患儿多次出现呼吸暂停，误吸梗阻，但院方仅在1月8日当天对患者进行了呼吸机辅助呼吸，对患儿呼吸支持严重不足。

住院期间，患儿血压持续低，一般处于70-60/40-30MMHG，心率持续高，院方对于循环的支持是严重不足的，进一步加重了患儿的损害。

【鉴定意见】

    采纳观点：鉴定机构采纳了代理人的第一、二、三条观点

鉴定认为，医院的医疗行为存在以下不足：2013年12月28日，B超声提示胃泡大小6.4*2.6CM，羊水指数22.3，在患儿出生时出现呕吐等症状时，未引起乙方的足够重视，未及时行腹部B超检查以明确患儿的先天性消化道畸形的存在，医院在医疗过程中存在过失。

鉴定意见：医院的医疗行为存在过失，其过失与患儿死亡之间存在因果关系，属轻微责任。

【法院判决】

在法院主持下双方达成如下调解协议：医院一次性赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、精神抚慰金等180000元。

李圣主任律师点评

先天性幽门闭锁的临床表现为母亲羊水过多、频繁呕吐、呕吐物不含胆汁、排便异常、腹胀等，母亲羊水过多，或超声检查高度怀疑胎儿有高位梗阻。

腹部X线检查可显示胃和十二指肠第1段内有扩大气液平面，即典型的“双泡征”，整个腹部其他地方无气体。

由于持续性呕吐，患儿可发生脱水、电解质紊乱，亦常继发吸入性肺炎。

一经确诊应立即进行手术。在准备手术的同时积极纠治脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，并给予维生素K和抗生素。

术后有良好的生活质量，仅有轻微或根本无症状。

该案例中母亲的彩超及患儿的临床表现，足以能够高度怀疑先天性消化道畸形，可行腹部X线检查明确诊断，但医院反复洗胃、胃肠减压，未纠治脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，未施以呼吸循环支持，导致患儿延误治疗死亡，医院存在过错，其过错与患儿死亡之间存在因果关系，医院应承担赔偿责任。