【关键字】乳腺癌  紫杉醇化疗  急性心肌缺血  心力衰竭

【案情简介】

2014年6月2日患者在北京XX医院门诊查双上肢动静脉：双上肢动脉未见异常，左侧腋下多发淋巴结、左侧腋下不均低回声（异常淋巴结）。

    2014年6月3日患者在北京XX医院门诊查双侧乳腺摄影：双侧乳腺轻度增生。

    2014年6月17日患者在该医院门诊查乳腺彩超：双侧乳腺增生，左乳多发低回声结节，左乳低回声（Ca？建议进一步检查）。

    2014年6月17日患者因“发现左腋窝肿物2月，伴上肢肿胀半月”入院，初步诊断为左腋窝肿大淋巴结，左乳肿物待查，左乳癌？

    2014年6月18日查血常规、肿瘤五项（CA153,40U/ML）、感染四项、尿常规、生化，心电图示心动过缓。

    2014年6月25日穿刺病理回报：浸润性导管癌。免疫组化：ER（-）PR（-）CERBB-2（+）CK34 βE（+）CD10（-）KI-6755%（+）。

    2014年6月26日医嘱通知手术并且备皮、导尿、禁食等术前准备。

    2014年6月27日X线示：两肺纹理清晰，规则，左下肺见结节影，边界清晰，考虑乳头影，余肺内未见异常实变影，两肺门结构清晰，未见增大，双膈光整，双肋膈角锐利。心影不大。右侧可见管状影，沿颈部向上走行。心肺未见明显异常。

2014年6月27日予环磷酰胺、盐酸表柔比星、亚叶酸钙、氟尿嘧啶化疗一次。

2014年7月7日给予40个单位胰岛素。

    2014年7月22日由于考虑患者对一线化疗方案不敏感，改二线紫杉醇和铂化疗。

    2014年7月24日4时15化疗时出现呼吸衰竭，心率190次/分、血氧饱和度为20%、血糖8.8MOL/L。7:00患者心跳、呼吸停止，宣布临床死亡。

    2014年7月30日北京尸检中心进行尸体解剖，尸检显示：1、早期急性心肌缺血：心肌变性、断裂、坏死。2、急性左心衰竭：心脏重297克，质地软，左侧胸腔积液约150ML，右侧胸腔积液约50ML，心包积液约10ML；肺淤血、肺水肿。3、左侧乳腺浸润性导管癌伴多发淋巴结转移。4、甲状腺乳头状癌。5、子宫平滑肌瘤。6、左侧卵巢黄体囊肿。7、主动脉粥样硬化（脂纹期）。

【案情分析】

（一）.医院未完善检查，不实记录与患者死亡存在因果关联。

患者在住院化疗期间未复查肝功、肾功等检查。第八版外科学（第二百五十九页）乳腺癌患者化疗期间要定期检查肝功、肾功。主管医师未及时复查，了解病情，延误病情。尸检报告中诊断有甲状腺乳头癌、子宫平滑肌瘤、左侧卵巢黄体囊肿、主动脉粥样硬化，医院没有完善相关检查明确诊断，是为漏诊行为。

7月24日8：30病程记录（第八页第一行）记录血糖值为8.8mol/l，从此记录血糖单位来看，显然不可能，那么真实的血糖记录到底是多少？既没有看到医嘱记录，也没有看到化验单记录，是否实际做过此项化验？是否是患者本人的化验均无从谈起？

此页病历记录是医院书写，是医院保存，出现如此重大的与患者死亡密切相关的不明记录。请求按照不利于医院的方向进行解释。

2014年7月7日11：13AM临时医嘱单记录给予40个单位胰岛素，是源于什么原因不清楚，患者没有糖尿病史，病历中也没有做过监测血糖的化验结果。

（二）. 院方没有认真讨论、拟定治疗方案，没有及时与患者和家属沟通病情，侵犯患者知情权。

2014年6月26日通知患者手术，手术志愿书上并没有家属的签字，说明没有通知家属。做好了备皮、导尿等准备，最后却没有手术，这属于乱收费的行为，另外手术计划不了了之，在医院的病历中也没有相关分析或者上级医生查房意见,也没有向家属说明情况，家属不能理解。

（三）医院化疗药物没有按照规范常规使用，没有预防和监测化疗药物对心脏的毒副作用。

1、主治医师在7月22日给患者输紫杉醇的过程中没有合理的监测血压、心率、呼吸。蒽环类、紫杉醇和顺铂等药物的副作用有心脏毒性：心律失常、心电图改变、心动过缓或过速、心功能不全；过敏反应：心率加快、血压降低、呼吸困难等。另外紫杉醇注射液说明书上明确说明“本品滴注开始1小时内，每15分钟测血压、心率和呼吸一次。”主治医师没有下有关的医嘱，护理记录只有每周一次的血压记录。没有及时探测病情。

2、依据紫杉醇注射液说明书（用法用量）在紫杉醇治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，治疗前30-60分钟肌注或口服苯海拉明50mg。患者医嘱单上只有7月22日一次地塞米松10mg的记录，苯海拉明只给予20mg，医院没有按照说明书的用法和用量来预防化疗药物的毒副作用。

（四）肺栓塞的诊断不能成立，医院也没有按照肺栓塞去抢救患者，没有与急性心肌缺血进行必要的鉴别诊断，患者虽然罹患乳腺癌，但并非死于乳腺癌。

第八版内科学第101页，肺栓塞的诊断标准：1.不明原因的突发呼吸困难及气促；2.晕厥；3.烦躁不安、惊恐、甚至濒死感；4.咯血；5.咳嗽、心悸等；6.呼吸系统体征：肺部哮鸣音和（或）细湿啰音、或胸腔积液；

该患者没有出现相应的临床表现，而且6月18日检查凝血功能正常，后期没有复查，肺栓塞诊断不成立。

第八版内科学第一百零四页肺栓塞的治疗是一般处理，呼吸循环支持治疗、抗凝、溶栓等。该患者的抢救过程7月24日病程（第八页）5：03继续除颤，心外按压，药物（阿托品，正肾，负肾，呼三联等）复苏治疗，并不是表现出针对肺栓塞的抢救。

根据第八版内科学第224页，相对于心肌急性缺血的鉴别，呼吸系统临床表现不多，本患者临床表现呕吐、胸闷、胸痛、端坐呼吸等，患者至少从7月23日开始表现明显。

无论如何，血气分析、心电图、心肌酶、凝血功能、D-二聚体，只要进行这些简单地化验检查，患者的诊断立即一目了然。

7月23日主治医师查房指示“密观，注意心衰”，但是至少从7月23日整个白天到7月24日上午7点抢救死亡期间，没有任何的特殊处理、没有任何一项相关检查，也没有任何病程处理记录。

综上所述，肺栓塞的诊断不能成立，医院也没有按照肺栓塞去抢救患者，没有与急性心肌缺血进行必要的鉴别诊断，患者虽然罹患乳腺癌，但并非死于乳腺癌。医院在死亡诊断证明上写的死亡原因是乳腺癌，是对患者的不负责任，是对家属的一种敷衍。

（五）患者死于急性心肌缺血，医院缺失相应地病情记录、诊断、检查、治疗、抢救，是造成患者死亡的根本原因。

1、如上第（三）点所述，医院没有对化疗药物对心脏毒副作用给予应有的医疗注意义务。

2、2014年7月23日主治医师查房记录明确指示“密观，注意心衰”，但是查遍整个病历23日没有心电监护，没有血气分析，护理记录没有计出入量，没有急查肝肾功，医生并没有重视心衰。

3、此外，临时医嘱单上记录7月22日总输入量是5270ml，7月23日总输入量是4110ml，护理过程中没有记录出入量，7月23日晚8：30患者的家属，发现患者出现尿失禁，呼叫当天值班医生，医生解释说化疗药物中含利尿剂，此现象属正常，随后转身离开病房。此时患者头痛加剧，呕吐更剧烈。医生置之不理，未做心电图等任何检查，哪怕是简单的体格检查都没有，直至7月24日（病程记录第七页最后一行）凌晨4：15护士发现患者呼吸呈叹气样伴呼吸暂停，瞳孔散大，对光反射消失，唇周紫绀，才予以抢救。在7月23日晚8：30到7月24日凌晨4：15这七个小时四十五分钟之内，患者出现反复胸闷，强迫坐位，大汗淋漓等急性心力衰竭的临床表现，第八版内科学第175页急性心力衰竭的治疗是①半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；②吸氧；③静脉通道开放，留置尿管，心电监护及经皮血氧饱和度检测；④镇静 吗啡3-5mg静脉注射，必要时每隔15分钟重复一次，共2-3次；⑤快速利尿 呋塞米20-40mg于2分钟内静脉注射，4小时后可重复1次；⑥氨茶碱；⑦洋地黄类药物。但是值班医生没有查看病人，没有查体，没有监测，没有血气分析，没有做心电图，更没有相应的治疗措施。

【鉴定意见】

    采纳观点：鉴定机构采纳了代理人的第一、二、三、五条观点。

鉴定认为：  

1、医方在化疗前应对患者的心、肝、肾、肺、骨髓等重要脏器功能进行评价。提供的“顺铂注射液说明书”记载：治疗前后，治疗期间和每一疗程之前，应作如下检查：肝：肾功能、全血计数、血钙以及听神经功能、神经系统功能等检查。此外，在治疗期间，每周应检查全血计数，了解化疗药物毒性反应。医方在化疗前后检查不完善，医方存在缺陷。

    2、2014年7月22日医方更换化疗方案，未违反用药原则。但在水化过程中未记录出量。医方大量的液体输入会加重心脏负荷，对心功能产生不利影响。但未见医方对心功能的检测及时发现病情变化，未尽到谨慎注意义务，医方存在过失。

    3、尸体解剖报告结论：乳腺浸润性导管癌晚期患者因急性心肌缺血变性、坏死致急性心衰死亡。

    综上分析，被鉴定人为晚期乳腺癌患者，存在广泛的淋巴结转移及多器官脉管内癌栓，体能状态及代偿能力较差，属自身疾病发展所致。但医方在为患者治疗期间，存在化疗前后缺乏必要的观察和检查，在水化过程中未记录出量，医方大量的液体输入会加重患者心脏负荷，是诱发心衰的不利因素。患者的死亡与医方的治疗行为存在一定的因果关系。

鉴定意见：

被鉴定人为晚期乳腺癌患者，北京XX医院在患者治疗期间，缺乏必要的观察和检查，水化过程中未记录出量，医方大量的输液会加重心脏负荷是诱发心衰的不利因素。患者的死亡与医方的治疗行为存在一定因果关系。建议医方承担次要责任。

【法院判决】

在法院主持下双方达成调解协议：一次性赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计300000元，尸检费由被告承担。

李圣主任律师点评

化疗药物的副作用特别是心脏的毒副作用，越来越引起临床医生的高度重视。特别像紫杉醇与多柔比星、铂类、蒽环类联合应用，会加重心脏的毒副作用。

心脏毒性作用有些会发生急性心脏事件，如恶性心律失常，如室性心动过速、心室纤颤、急性心肌缺血、心肌梗死及急性心力衰竭等，紫杉醇最常见的心脏不良反应是心动过缓，大多数药物引起心脏毒性都是可逆性的，只要及时监测和发现心脏毒性表现，发生心肌缺血和心律失常等心脏毒性作用的大多数患者可得到有效治疗。

因此，在用药前常规行静息心电图、活动平板运动试验心电图、24H动态心电图、心脏彩超及肝肾功能、生化等检查，在用药过程中，密切观察病情变化，进行心电监护，及时复查心电图，化验CK、LDHI、CK、MB、肌钙蛋白等指标，及时发现心脏的异常情况，并给以针对性的治疗，大多数心脏毒性都能得到及时纠正。