【关键字】PCI术后  桡动脉压迫止血器  长时间加压包扎  骨筋膜室综合征  左骨筋膜室切开减压术   左前臂创口闭合+植皮术

【案情简介】

2014年1月1日，患者王某因“间断胸痛6年，加重2周”入被告处，诊断为冠心病。

1月2日，16:00院方予患者行“选择性冠状动脉造影、PTCA+支架植入术”，手术顺利，术后给予桡动脉止血器压迫止血。20:20病程记录记载患者左上臂加压包扎处疼痛，不能耐受，予吗啡治疗23:30，左上肢疼痛，予布洛芬缓解疼痛。1月3日2:10，患者疼痛加重，要求自行拆除加压装置，护士制止。2:40，医生将加压装置拆除，绷带加压包扎。

1月3日，白天，患者上肢肿胀，指端麻木。血管外科会诊，左上肢肿胀，左手中-重度肿胀，触觉麻木，左前臂张力高，不除外骨筋膜室综合症。骨科会诊，查体左前臂绷带包扎，左手掌背部肿胀，松开绷带见前臂张力性水泡，解除绷带约5分钟后检查4、5指皮肤感觉有恢复，手部肿胀有减轻感。给予甘露醇治疗。

1月4日，左前臂继续加压包扎，骨科会诊，查体前臂肿胀，感觉减退，活动障碍，继续观察，未予特殊处理。

1月5日，患者肌酸激酶11080U/L，考虑左上臂存在肌肉坏死，仍有上臂肿胀、疼痛，继续甘露醇治疗。

1月6日，患者病情无改善，院方仅予抬高患肢、理疗等处理。

1月7日，患者前臂张力仍高，给予左骨筋膜室切开减压术。术中探查中层及深层的肌肉颜色呈暗紫色，血运不佳。

1月20日，行左前臂创口闭合+植皮术。

2014年7月8日出院，患者左手功能障碍。

【案情分析】

（一）院方在PCI术后，加压包扎不当，导致患者前臂肌群受压缺血，发生骨筋膜室综合征，致使患者左臂功能丧失。

患者行选择性冠状动脉造影、PTCA+支架植入术后，给予桡动脉压迫止血器压迫止血。院方所使用的FR6桡动脉压迫止血器，一般来说从加压开始2小时后，将压力减半,可视情况完全解压。但患者诉剧烈疼痛，先后以吗啡、布洛芬止痛治疗。10余小时后才予解除压迫，且绷带继续加压包扎。术后医嘱中记载，加压止血器于术后六小时取下，但并未有2小时后压力减半的医嘱。所以院方加压包扎时间过长、力度过强且没有视情况逐渐放气减压，导致患者手及前臂缺血损害。

（二）院方在患者出现上肢肿胀疼痛，运动感觉障碍后未及时处理，导致患者肢体功能障碍。

患者由于院方PCI术后局部压迫使骨筋膜室容积减少而导致骨筋膜室内压力增高，使得肌肉及神经急性缺血。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。患者上肢肿胀疼痛剧烈，且肌酸激酶异常偏高，院方也没有高度重视，仅应用甘露醇治疗。直至1月7日即术后第五天，院方才采取手术减压。此时已经“肌肉颜色呈暗紫色，血运不佳”， 导致患者肢体功能障碍

（三）院方在“选择性冠状动脉造影、PTCA+支架植入术”术前未告知患者存在骨筋膜室综合征、导致手臂功能丧失的风险，严重侵害了患者的知情权。

回顾院方的冠状动脉造影、PTCA+支架植入术术前未告，对手术止血压迫、穿刺点附近肌肉神经缺血性损害是只字未提，且口头上也未告知患者该风险，严重侵害了患者的知情权、选择权。

（四）院方未在选择性冠状动脉造影、PTCA+支架植入术术前进行系统的术前讨论，重视程度不足，导致患者出现严重的损害。

院方病历资料中并无选择性冠状动脉造影、PTCA+支架植入术“术前讨论”。由于术前讨论的缺乏，院方并没有重视手术给患者可能带来的风险，尤其是压迫止血不当导致的骨筋膜室综合征及相关神经肌肉损伤，院方没有考量该不当操作给患者带来的损害，预估不足，也违法了《病历书写基本规范》，存在过错。

（五）院方在术前未完善相关检查，未评估手掌侧支循环，未对桡动脉穿刺条件进行评价，导致患者出现术后严重损害。

院方应当完善相关检查，包括动脉循环评价ALIEN试验等，若ALIEN试验阴性，提示掌弓侧支循环不良，则患者不适宜进行桡动脉穿刺。院方未完善动脉循环相关检查亦是导致患者出现术后严重损害原因。

（六）院方在术中损伤患者穿刺血管，其不得不通过长时间加压包扎予以挽救弥补，也是导致患者上肢损伤的直接原因。

院方加压包扎时间为何如此之长，虽然病历记录中未有记载，但极有可能系因其在PCI术中操作不当，切皮时切刀过甚或导丝放置粗鲁损伤桡动脉，所以为了控制桡动脉损伤所导致的出血，院方即通过长时间压迫来止血，依据高度盖然性原则，病历中所记载内容无法解释为何加压包扎时间如此之长，则其防止割伤的动脉出血即为最为可能的因素。所以院方在手术过程中操作不当导致动脉严重损伤亦是患者上肢损伤的又一原因。

【鉴定意见】

    采纳观点：鉴定机构采纳了代理人的第一、二条观点

鉴定意见认为，北京市X医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中，对其疾病诊断、实施PCI手术治疗、术后常规加压包扎及请相关科室会诊符合临床诊疗常规。但医院术后给予患者的医嘱未能在临床诊疗活动中得以相应实施：医院CCU对骨筋膜室综合症缺乏相应专科认识，对其疾病的发展及观察判断存在不足，加之骨科会诊未能提出明确有效的治疗方案，导致未能早期及时对被鉴定人行切开减压术方面存在过错，与被鉴定人王某目前左上肢状态具有一定因果关系。

鉴定意见：医院在对患者的诊疗过程中，存在医疗过错，与患者损害后果有一定因果关系，医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于主要因果关系程度之间范围。

伤残鉴定等级属于八级伤残；住院期间为大部分护理依赖，护理人数1-2人，误工期180-365日，营养期30-60日，护理期30-150日。

【法院判决】

法院酌定医院责任比例为75%，赔偿医疗费51676.68元、误工费236252元、护理费17280元、交通费225元、住院伙食补助费7050元、营养费11125元、残疾赔偿金88917.75元、精神损害抚慰金10000元，共计209899.43元。

李圣主任律师点评

医院的医疗行为应严格按照诊疗常规进行，并且应视患者的病情制定有效的治疗方案。

诊疗活动应严格按照医嘱执行，出现病情变化，及时给予有效的处理措施。不属于本科室的疾病，应当及时请相关科室会诊或给予转科处理。

医务人员应当掌握自己本专业疾病的治疗措施特别是急症、重症患者处理，做到早预防、早诊断、早治疗。