【案情简介】

2013年5月21日，患者因血尿待查,前列腺增生入院。

5月28日经直肠前列腺超声引导下行穿刺活检，病理诊断：前列腺癌。6月4日出院。

7月10日，患者第二次入院。

7月19日，行前列腺根治性切除术，钝性分离狄氏间隙直至前列腺尖部，于缝线近端切断阴茎背深静脉复合体，术中探查见直肠前壁破口约2CM，直接缝合。术中出血约7500ml。术后转入ICU，转入诊断增加失血性休克，DIC。

7月21日，2根肛管引流液100ML，盆腔引流液500ml。

7月24日，B超提示腹腔积液，血色素仍低，继续输血。后于当日血压突然下降，90/50mmhg，盆腔引流管及肛管引流管引流暗红色血性液体500ML，仅予输血补液。

7月27日，2根肛管引流出血性液体，盆腔引流2655ml黄色液体，诊断为前列腺癌、前列腺增生、失血性休克，DIC。后转入泌尿外科，查盆腔引流淡血性液体2147ml，肛管引流黄色稀便105ml，尿量550ml，黄色浑浊尿量。诊断加上了急性胰腺炎。仅禁食，未禁水。

7月29日，始考虑尿瘘、肠瘘，白细胞10.4，中性粒85.8%，引流液培养屎肠球菌，有黄色液体从刀口渗出。普外科会诊，考虑盆腔感染，直肠瘘？建议结肠造瘘。

其后，患者盆腔持续引流黄色浑浊多量液体，肠内容物反复堵塞尿管。

8月16日，尿培养、引流液培养：恶臭假单胞菌。

8月19日，予无渣流食。

8月22日，尿常规白细胞满视野，红细胞8/hp。

8月27日，排黄色浠水样便，约800ml，尿道口有肠内容物。

8月29日，膀胱镜检查右侧输尿管开口可见D-J管尾端，三角区左侧可见滤泡状水肿，膀胱颈口5、7点出可见直径0.5、1CM瘘口。予拔出D-J管。

9月4日，行横结肠造瘘术。

10月22日，拔出尿管后无明显尿意，不能自行控尿。

12月25日，行膀胱镜逆行插管、会阴膀胱直肠瘘修补、股薄肌（右侧）转移术。术中探查见直肠与后尿道、膀胱后壁局部粘连疤痕，后尿道、直肠前壁瘘形成，共两处，直径大者约0.5CM，游离膀胱后尿道之间粘连疤痕，切除疤痕组织，2-0吸收线分别缝合关闭直肠瘘口、后尿道瘘口。

2014年1月31日，患者站立位漏尿，观察排尿尿线较细。

2月2日，于全麻下行横结肠造瘘还纳术+膀胱镜下尿道扩张术。

4月14日，行右侧腹股沟疝无张力疝修补术。术前化验TPSA3.82。

4月20日，患者站立位偶有漏尿。

5月14日，TPSA5.46NG/ML。

5月17日，胸部CT双肺多发大小不等结节状高密度影，骨扫描第5肋骨异常血运丰富，代谢旺盛灶。

5月27日，经受5次手术，承载着巨大精神和经济压力，并肺部转移，患者出院。

【案情分析】

（一）院方手术过程中对患者重视程度不够,损伤患者直肠、输尿管，造成尿道直肠瘘、尿瘘等一列损害。

依据手术记录，钝性分离狄氏间隙直至前列腺尖部，于缝线近端切断阴茎背深静脉复合体，术中探查见直肠前壁破口约2CM，直接缝合。院方并没如实、详尽地记录是游离狄氏间隙过程中，还是切断背深静脉复合体或者是切断尿道过程中损伤直肠前壁的，也未认真观察手术过程周围组织的情况。

从病程记录上看，7月21日，2根肛管引流液100ML，盆腔引流液500ML。7月27日，2根肛管引流出血性液体，盆腔引流2655ML黄色液体。8月29日，膀胱镜检查右侧输尿管开口可见D-J管尾端，三角区左侧可见滤泡状水肿，膀胱颈口5、7点出可见直径0.5、1cm瘘口。极大可能是院方在手术过程中膀胱吻合口缝扎不严密或者术中损伤膀胱并未予处理造成的。

一般情况下前列腺癌根治术在不损伤输尿管的情况下不会留置单侧的D-J管，院方仅以“防止输尿管”梗阻为由D-J留置管，我方认为理由欠充分，院方在手术过程中是否存在损伤输尿管并吻合后放置D-J管的事实。

（二）术中处理不当，导致患者出血较多，增加损伤周围组织器官的风险。

依据手术记录，“患者手术困难，术中出血7500ML。”术后转入ICU，转入诊断增加失血性休克，DIC。而且手术过程中控制出血不当，大量出血，掩盖视野，更易导致患者直肠、膀胱等组织损伤。在分离精囊时也仅应用电刀，未应用超声刀，也未有底部供血动脉处理的相关记录。

所以，院方在控制出血上存在明显过错，既提高了患者周围组织损伤的风险，又导致患者低血容量休克、DIC，影响患者预后。

（三）    院方术前告知内容欠完善。

院方没有告知患者会出现“尿道-直肠瘘”，也未告知手术会导致患者大便会从尿道里排除，更未告知患者如果出现直肠损伤、结肠造口就不能进行术后放化疗、内分泌治疗，可能会造成前列腺癌的转移。

患者在术中损伤直肠，术后出现尿道-直肠瘘，也因不能进行术后放化疗、内分泌治疗，造成前列腺癌的转移，因此院方侵害了患者的知情权。

（四）院方过错医疗行为不仅导致患者尿道直肠瘘、结肠造瘘及多次手术，还导致患者肿瘤治疗时机的延误。

5月17日，胸部CT双肺转移及肋骨转移。

5月27日，经受5次手术，承载着巨大精神和经济压力，并肺部转移，患者出院。

患者原本于院方治疗前列腺癌，但是第二次入院第一次手术之后的所有治疗均为了弥补院方的过失。患者术后，还需要进一步放射治疗，由于消化系统的损伤，患者迟迟不能放疗，导致肿瘤扩散转移，影响患者生存。

【鉴定意见】

    采纳观点：鉴定机构采纳了代理人的第一、三、四条观点

鉴定意见认为，院方行前列腺根治性切除术，符合诊疗常规。术前虽征得患者及家属知情同意并签字，但告知内容欠充分（如术式方法选择），存在过错。术后发生膀胱直肠瘘，医方虽先后予以后续手术治疗，但治疗措施欠及时，且未见有患者或家属签字的针对膀胱直肠瘘进行告知的书面记录，存在过错，并且不排除在一定程度上对被鉴定人自身疾病的预后产生负面影响。

鉴定意见：医院的医疗过错，与患者损害后果间存在一定因果关系，建议承担次要责任。

伤残鉴定等级评定为九级伤残；护理期、营养期均可考虑至出院之日止。

【法院判决】

法院酌定医院责任比例为30%，赔偿医疗费37426.36元、护理费231842元、、交通费2400元、住院伙食补助费4830元、住宿费1058.41元、营养费5796元、残疾赔偿金13346.16元、精神损害抚慰金5000元，共108675.36元。

李圣主任律师点评:

并发症的发生原因是多方面的，可能是因为原发疾病所导致，也可能是因为诊断、治疗措施方法所导致，也可能是不当的医疗行为所导致。其特点为可预见性、不确定性、相对可避免性。

在判断医务人员是否应当对患者并发症的发生承担责任时，应注意其是否对这种并发症的发生尽到了应尽的注意义务，包括结果预见义务和结果回避义务，即医务人员是否尽到风险预见、风险告知义务、风险回避及医疗救治义务。