【关键词】车祸  外伤性肠破裂  骨折  肠瘘  肝性脑病

【案情简介】

2013年9月25日，患者王XX因车祸致左髋、左大腿、左小腿疼痛、肿胀、活动受限，急诊入北京市怀柔XX医院急诊科，予以拍片、简易包扎，建议患者转入上级医院。

2013年9月25日，患者急诊就诊于北京XX医院急诊科，急诊病程记载：“腹壁平，有肌紧张，无明显压痛，肠鸣音尚可。CT示肝右叶囊肿，胆囊窝少量积液不除外，胃大弯后下方腹腔内团片状软组织密度影。诊断：多发伤、腹部损伤。”

2013年9月25日17:00时，北京XX医院为患者局麻下行清创+闭合复位+外固定支架术。

术后，转入骨外伤科，入院诊断：1、髋臼骨折（左）；2、股骨干骨折（左）；3、胫腓骨骨折（左开放）；4、距骨骨折（左）；5、跟骨骨折（左）；6、髂前下棘骨折（左）；7、腰2腰3横突骨折；8、腰5横突骨折；9、小腿皮肤裂伤（左）。

2013年9月26日，术后发热、腹胀、腹痛。胸腹腔彩超提示胸腔积液，液厚3-4cm，腹腔肠管胀气明显，腹腔可见游离液，液厚4-5cm，呼吸急促,s02  91.6%。予以胃肠减压、甘油灌肠，未缓解。

2013年10月11日，出院。

2013年10月11日，患者转入北京市怀柔XX医院。

2013年10月12日，北京市怀柔XX医院为患者行剖腹探查术。

2013年10月14日，血红蛋白为55g/l，较前明显下降。2013年10月20日，高钠血症，血常规提示血小板有进行性下降，患者有烦躁、谵妄，伤口液化、全层裂开。2013年10月26日，继发高位肠瘘、肝性脑病。

2013年10月29日，患者自北京市怀柔XX医院出院。

2013年10月29日11:00左右，患者去世。

【案情分析】

（一）、患者因车祸急诊入院，术前，北京XX医院急诊科初诊查体患者腹部肌紧张体征，腹部CT提示腹腔软组织损伤，血常规明显异常，北京XX医院在留观期间未对患者腹部病情变化予以密切关注，漏诊腹腔脏器损伤。

（二）、术前，北京XX医院未向患者及患者家属全面告知病情，未如实告知患者术中、术后可能产生的风险，侵害患者及患者家属的知情选择权。

（三）、9月26日（术后第一天）患者腹胀、腹痛，北京XX医院未予以明确病因，未予对症处理，患者有手术适应症。

（四）、9月27日，患者腹胀、腹痛，患者自行拔出胃肠减压管，北京XX医院未及时处置，加重病情。

（五）、自2013年9月25日至2013年10月3日，患者腹胀、腹痛明显，连续使用甘油灌肠剂，均未排便，保守治疗无效的情况下，北京XX医院没有行手术探查。

（六）、2013年10月4日，北京XX医院未书写危重记录单、病程记录为每三天一次，未对患者病情进行密切观察与采取积极诊治。

（七）、北京XX医院未注意补充电解质，致使患者水电解质平衡功能紊乱。

（八）、2013年9月26日至2013年10月11日，患者术后发热、白细胞高、腹胀、腹痛、肺炎、凝血功能异常、呼吸急促、存在肠梗阻、中毒性休克征象，北京XX医院未予以探查病因，明确诊断，积极治疗，延误了患者的病情。

（九）、北京XX医院对患者伤口愈合不佳，左侧肢体明显肿胀，未予以行下肢血管彩超。术后七天（2013年10月11日），转入北京怀柔XX医院，彩超提示肌间静脉血栓。

（十）、患者因车祸急诊入北京怀柔XX医院诊治，医院予以建议包扎，未收入院，建议患者转院。医院对患者开放性骨折固定不稳定，包扎止血不力，加重损伤。且医院未书写急诊病历。

（十一）、北京市怀柔XX医院为患者行剖腹探查术，术中分离粘连组织操作粗暴，致使小肠破裂口数量增加。

（十二）、北京怀柔XX医院行吻合术并造瘘术后，2013年10月20日，高钠血症，血常规提示血小板有进行性下降，患者有烦躁、谵妄、伤口液化、全层裂开。2013年12月26日，继发高位肠瘘、肝性脑病，与医院对症支持治疗不足有关。

【鉴定意见】

鉴定机构采纳了代理人的所有观点。

北京XX医院对腹部闭合性损伤、肠梗阻的认识不足，诊断及鉴别诊断欠积极，与患者诊治延误有一定因果关系。

患者系车祸致外伤性肠破裂死亡，其原发性损伤及诊治的延误是其死亡的共同原因，北京XX医院在对其诊疗行为中存在一定过错，与其最终死亡有一定因果关系，建议承担共同责任（50%）。北京市怀柔区XX医院有一定过错，与患者死亡无明确因果关系。

【法院判决】

北京XX医院赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金共计292540.62。

李圣主任律师点评：

对于危重病人应密切观察病情变化，及时给予处理，并做好危重患者记录。

病情观察包括局部观察和全身观察，或重点观察和全面观察。观察其治疗效果，是否病情有所缓解，还是加重，或出现并发症。

若病情加重或出现并发症，应评估治疗措施是否得当，是否需要更改当前的治疗方案，或更改后病情是否得到了改善，这些都是医务工作者必备的临床技能，也是衡量医疗和护理质量的重要标志。

若医生或护士疏于病情观察，未尽谨慎细致的注意义务，应当预见而疏忽大意，或应当避免而怠于治疗，使病情加重，导致患者出现损害，其违反了相关的医疗规范，医院应当承担赔偿责任。