关键词：蛛网膜下腔出血  动脉瘤夹闭不全  神经系统感染

案例简介：

2013年1月13日1时，因头痛伴恶心呕吐入住河北鹿泉市XX医院，CT提示蛛网膜下腔出血。19时转入河北石家庄市xx医院，诊断为自发性蛛网膜下腔出血，考虑颅内动脉瘤存在。计划于当日进行动脉瘤夹闭、血肿清除术，术前查体神志清、可言语、双侧瞳孔正大等圆，大小约2.5mm，光发射可，颈部抵抗，四肢肌力张力正常，巴氏征阴性。

1月16日，查体光反射迟钝。1月26日，头部切口出现渗出液，值班医生予以缝合，1月29日，行右额颞顶慢性硬膜下血肿引流术。2月3日行右颈内动脉瘤栓塞术。

2013年4月10日转至北京XX医院进行治疗。4月11日行左侧脑室外引流术、持续外引流。4月24日行四脑室腹腔分流并分流管外置术。5月9日行脑室-腹腔分流管腹部外置术。6月14日行脑室腹腔分流管腹腔置入术。后患者持续昏迷于2013年6月28日转至河北省鹿泉市XX医院继续治疗。

11月12日，患者死亡。

司法鉴定意见：

河北省石家庄市XX医院在对该患者谷XX的诊治过程中存在术前准备不足、术中未完全夹闭动脉瘤的医疗过错，该过错是导致患者术后颅内反复出血并因此多次行手术治疗、患者术后神经系统感染的主要原因；同时应考虑到动脉瘤夹闭不全是目前尚无法完全避免的手术并发症，手术本身所具有的风险与该患者的损害后果之间存在一定的因果关系，故综合分析认为：河北省石家庄市XX医院的上述医疗过错与该患者的最终的死亡后果之间存在因果关系，其参与程度为大部分因果关系（40%-60%）。

法院判决：

被告河北省石家庄市XX医院赔偿原告杨XX医疗费461818元，误工费18180元，护理费27270元，交通费26元，住院伙食补助费7410元，营养费1546元，丧葬费20856元，死亡赔偿717381元，精神损害抚慰金60000元。合计1314487元。

案例分析：

（一）关于动脉瘤的处理。河北XX医院并未采取有效措施处理动脉瘤，导致患者颅内反复出血，最终导致患者死亡。

1、依据病程记录回顾患者病史，患者在转入河北XX医院，诊断为自发性蛛网膜下腔出血，考虑颅内动脉瘤存在。于1月14日进行动脉瘤夹闭、血肿清除术，术前患者基本情况好，但是术后出现严重的神经系统症状，同时，当日CT回报右额血肿增大，双侧脑室内出血；双侧额颞叶部分脑沟及大脑镰内蛛网膜下腔出血，1月15日行血肿清除术，当日下午复查CT出血范围依旧较前增大，在未完善相关凝血功能检查的前提下考虑患者存在凝血机制异常，后于当日行锥颅血肿穿刺外引流术，引流量较大，且均为血性脑脊液。1月28日，再次出现右额血肿约40ml，血肿范围较之前明显变大，直至2月2日，进行全脑DSA后才发现颈内动脉动脉瘤未被夹闭，于次日进行动脉瘤栓塞术，后者的颅内出血才得到有效的控制。

2、回顾整个病史，1月14日动脉瘤夹闭术后，出血并没有得到有效的控制，同时院方把出血归结于凝血功能异常也毫无依据，尤其是1月28日，再次发生严重出血，如果动脉瘤已经被良好夹闭，就不会发生反复出血。直到2月2日，行全脑DSA检查才找到明确的答案，动脉瘤就根本被夹闭，未得到有效的处理，自2月3日进行动脉瘤栓塞术后，患者的出血得到有效的控制，所以，我们合理地认为，河北医院在1月14日动脉瘤手术过程中操作不当，未能按照规范有效处理，导致其后出血不断，患者病情急转直下。3、 依据人民军医出版社出版的临床技术操作规范—神经外科学分册，动脉瘤夹闭术应当遵循的原则是向远端探查各段血管，直至发现动脉瘤，分离动脉瘤应分离动脉瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶，充分分离动脉瘤瘤蒂两侧后根据动脉瘤瘤蒂的直径直接选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂，同时根据手术中情况，应尽可能显露动脉的近端和远端，必要时可临时阻断载瘤动脉，最重要的是在夹闭动脉瘤颈部时避免夹闭不全或夹穿动脉。上述是操作规范要求医生在手术中注意实施并如实记录的操作内容，但是院方的病历资料记载非常潦草，且记录内容过于简单，并未对上述操作及应当履行的注意义务进行如实记录，由此，我们认为院方在手术操作过程中未能按照临床技术操作规范所要求的进行操作和完善相关手术操作的注意义务，由于院方的操作不当，导致了患者动脉瘤未能得到有效处理，反复出血，多次手术，造成患者神经系统的严重损害，最终导致患者死亡。

4、因此，我方认为院方在动脉瘤的处理过程中存在严重失误，是导致患者死亡的直接原因。

（二）关于神经系统感染的处理。河北XX医院未能预防神经系统感染的发生，感染发生后有未能及时采取有效措施，导致患者颅内粘连严重，最终致患者死亡。

1、2013年1月16日，查体双侧瞳孔正大等圆，大小约3.0mm，光反射吃段，引流出血性液体450ml，血常规白细胞28.4×10⁹/L。当时院方认为是应激反应，而导致的白细胞升高，但随后的白细胞持续升高，直至2013年1月25日才开始抗生素进行治疗。直到1月27日才开始进行脑脊液的培养，培养结果为表皮葡萄球菌，2月19日，脑脊液培养为鲍曼不动杆菌。

2、 患者在1月16日白细胞明显增高，其后持续偏高，患者几乎每天都引流出脑脊液，但直到1月27日才进行首次脑脊液培养，特别是2月19日培养出院内感染的耐药菌，患者的感染十分严重，我方认为，如果院方能够在早期重视白细胞明显升高的情形，及时明确诊断，就可以早期应用抗生素，预防或者控制患者的颅内感染。

3、由于患者在出血后发生严重的颅内感染，其神经系统再次受到严重的损害与打击，同时并造成了患者颅内的感染后严重粘连，所以感染的预防与控制不当是患者死亡的又一直接原因。

（三）关于血肿的处理。在动脉瘤夹闭术后，反复多次血肿清除和引流均未有效控制出血，是患者神经系统损伤及感染的主要原因之一。

1、患者在1月13日动脉瘤夹闭术后，1月15日行右额血肿清除内外减压术、锥颅血肿穿刺外引流术。1月28日再次进行血肿清除术，1月29日，行右额颞顶慢性硬膜下血肿引流术。

2、对于患者来说，1月13日术后患者的神经异常体征就表现出来，14日复查CT明显异常，血肿范围增大，在14日当天就应当行锥颅血肿穿刺外引流术，而不是等到第二天夜间进行，患者15日时已经发生脑疝，如果在14日当天进行有效的锥颅血肿穿刺外引流术，有效引流积血，控制颅内压，从15日进行引流术后的效果来看，如果在14日进行上述操作，患者发生脑疝的可能性会大大降低，预后效果将大大改善。

3、因此，我方认为院方在反复多次血肿清除和引流均未有效控制出血这一方面存在明显过错，与患者的不良预后也有着直接的因果关系。