关键词： 护理不当   多脏器破裂出血  迟发性腹腔大出血

案情简介：

2014年5月24日，患者因车祸致胸闷呼吸困难及全身多处疼痛约1小时余就诊于辽宁省大连市XX医院。初步诊断为：1、创伤失血性休克 2、双侧血胸 3、双肺挫伤 4、闭合性腹部损伤—脾破裂？5、 右踝关节骨折。收住普外科。

5月28日，患者生命体征平稳，精神可，X线显示右胫骨，股骨骨折，骺挫伤？远端前脱位，转入骨科。

5月30日，血常规回报RBC3.17。

5月31日，2:45 ，患者出现恶心呕吐，腹痛，轻度躁动，腹肌紧张，轻压痛。

2:58，出现四肢抽搐、眼见及口唇发白，无血色，腹部膨隆并呈进行性增大，主要以氯化钠扩容，肾上腺素升压。

3:33，又进行腹部穿刺，抽出不凝血。

3:36，又进行B超，显示盆腔肠曲间可探及广泛的液性暗区，盆腔中—大量积液，院方始考虑腹部脏器破裂出血，治疗还以扩容补液为主。

4:30，始推入手术室，准备剖腹探查，但一直未进行手术，直至6:20患者死亡。

后进行尸检，尸检结果为肝、脾、肾等实质器官均为见明显破裂出血，发现凝血块主要局限于胃小网膜内、右侧肾上腺区域及食道气管间隙内。因胃壁出血较重（波及粘膜下），推测胃挫伤后出血蔓延至并被局限在小网膜内，后因压力较大最终破入腹腔导致迟发性腹腔大出血的可能性较大。

司法鉴定意见：

辽宁省大连市XX医院在对被鉴定人杨XX的诊疗过程中存在医疗过错：1、病历书写不规范。2、护理级别由Ⅰ级变更为Ⅱ级不妥，护理措施不力。3、未尽到高度谨慎的注意义务，对被鉴定人的病情缺乏缜密的分析讨论，监测措施不力，动态观察不细，护理措施不完善。4、对被鉴定人创伤性低血容量休克的病因及病情风险评估不足，延误了对患者腹腔内脏挫伤隐匿性出血的早期诊断和及时治疗。

医方上述医疗过错行为与被鉴定人的死亡存在一定的因果关系，鉴于患者所受损伤严重，入住医方时已存在低血容量性休克，且其腹部损伤机制复杂，出血部位不明确，其交通事故是其损伤结果的主要因素，医方负次要责任（20%—40%）。

法院判决：

依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《最高人民法院关于审理人生损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条的规定，判决被告辽宁省大连市XX医院赔偿原告杨XX医疗费7661.35元，护理费252元，交通费600元，住院伙食补助费105元，营养费126元，死亡赔偿金241926元，丧葬费10427.4元，精神损害抚慰金30000元，共计291097.75元。

案件分析：

（一）、院方没有在患者出现失血性休克，腹腔出血明确后，没有及时进行剖腹探查，有效止血，是导致患者死亡的直接原因。

（二）、院方在患者住院期间，没有完善大便常规、大便潜血检查，无法评估患者是否存在消化道出血，无法进一步明确患者是否会发生腹腔大出血的风险，延误诊断和治疗。

由于患者入院时属于创伤性的多发伤，院方应当考虑其存在消化道损伤的可能性。院方应当重视完善对患者的常规性的检查。应当进行大便常规、潜血的检查，一方面可以评价是否存在消化道出血或渗血，明确定性后再逐步鉴别诊断是外伤性的还是应激性的。由于尸检报告已经明确，胃壁出血较重（波及粘膜下），推测胃挫伤后出血蔓延至并被局限在小网膜内，后因压力较大最终破入腹腔导致迟发性腹腔大出血的可能性较大。胃部发生挫伤，胃壁出血，波及粘膜下，如果早期进行大便常规及潜血检查，肯定能够发现异常，并进一步鉴别诊断，可以在患者小网膜尚未破裂之时及时进行处理，以挽救患者生命。

院方没有完善大便常规、大便潜血检查，无法评估患者是否存在消化道出血，无法进一步明确患者是否会发生腹腔大出血的风险，延误诊断和治疗。

（三）、院方在患者凝血已经异常的情况下，在患者出现失血性休克后未及时进行凝血功能检查，导致丧失纠正凝血异常的时机，加重出血。