【关键词】食管癌  吻合口瘘  重度脓毒血症

【案情简介】

2012年9月4日，患者因“进行性吞咽困难2月”收入北京市XX医院消化内科，诊断为食管癌。

在消化内科住院期间，诊断为食管癌、返流性食管炎、慢性胃炎伴糜烂。肺部感染、高血压3级（极高危）

9月6日，查BUN7.0、CRE143，尿常规（+），镜检白细胞54/UL，肾内科会诊考虑肾功能不全。复查血常规，尿常规明显异常。

9月13日，查肾功能全项，BUN5.0mmol/L，CRE138ummol/L，钾离子3.7mmol/L，复查尿蛋白0.4g/24h。胸外科会诊考虑食管癌诊断明确，建议手术治疗，于当日转入胸外科。

9月19日，术前查血常规，院方以“无绝对手术禁忌症，可耐受手术”为适应症行“开胸探查术、食管癌切除术、胃代食管弓上吻合术”。患者出现术中少尿。术后带气管插管入ICU，查C反应蛋白33MG/L，白蛋白28.4G/L，于当日转回胸外科。

9月21日，患者体温高达39.4℃，咳嗽，有黄色粘痰，不易咳出，查血白蛋白21G/L,复查胸片提示左肺不张，再次转入ICU，血气分析血氧降低，呼吸衰竭。

9月22日，患者胸腔闭式引流，自18:00后液柱波动差，且引流液为血性、浑浊，诊断为低血容量休克及感染性休克。

9月24日，患者左侧胸腔引流液浑浊，引流瓶无波动，左胸部切口前部少量脓性渗出，但切口红肿不明显，双肺呼吸音粗。

9月27日，患者左侧胸背部水肿，皮温高，有脓液流出，诊断为切口感染。

后患者肺部感染、切口感染不断加重，诊断为重度脓毒血症。

2012年11月2日患者死亡。

【案件分析】

（一）院方术前未有效控制肺部感染而仓促进行手术，导致患者术后发生重度肺部感染死亡。

  1、 9月15日，患者诉咳嗽、咳痰，痰液较为粘稠，不易咳出。9月10日进行了一次血常规检查，9月19日进行手术，术后当天C反应蛋白30MG/L，术后第一天就出现体温高达39.4℃，咳嗽，有黄色粘痰，不易咳出。

  2、 本案患者为限期手术，应在尽可能短的时间内做好术前准备，这一原则着重在于做好术前准备。患者在术前5天即出现急性呼吸道感染症状，在术前院方并未给患者复查血常规，进行胸片检查排除肺部感染，院方仅以“祛痰清肺仪”治疗，对于这种存在或可能存在的急性呼吸道感染的患者，应当及时明确诊断，明确诊断后进行抗感染治疗，依据人民卫生出版社出版的外科学，手术应推迟至治愈后1-2周。这一原则要求院方首先要保证患者急性呼吸道感染治愈，并在治愈后1-2周后才能进行外科手术。院方没有及时明确诊断，进行呼吸道感染的治疗是患者术后肺部重度感染的主要原因。

  3、事实证明，患者在术后第一天就出现严重的感染，且随后持续加重，出现时间如此之早，并未手术并发症所导致的术后感染，而是术前本身存在的感染，院方没有及时明确并进行控制，导致患者感染加重而死亡。

（二）患者术前白蛋白低，不具备手术条件，需要在术前进行营养支持，院方没有进行营养支持，调整营养条件，导致患者术后创口长期不愈合，创口感染后死亡。

  1、  患者为恶性肿瘤患者，极有可能营养不良，院方在术前并未在入院后手术前进行总蛋白、白蛋白等相关检查。术后当天ICU查白蛋白28.G/L4，总蛋白55.9G/L。

  2、 营养不良的病人常伴有低蛋白血症，低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合，可大大增加感染几率。术前应尽可能纠正低蛋白血症。如果血浆白蛋白测定值低于30G/L，则需要术前的营养支持。

  3、院方在患者术前并没有检查总蛋白、白蛋白，无法评估患者是否存在白蛋白过低的情形，同时患者术后当日白蛋白即28.4G/L,存在蛋白偏低，影响伤口的愈合及感染的控制。患者术后持续存在低蛋白血症，10月29日出现腹盆腔积液，并邀请外科进行腹腔穿刺，抽出大量淡黄色积液（未记录抽出量）。院方在没有补充白蛋白的基础上，抽出腹腔积液，进一步加重循环系统负担。

  4、因此，院方对于营养情况的监测及补充处理中存在过错，也是患者因感染而死亡的主要原因。

（三）院方在患者出现重度感染、肾功能异常时未及时进行血滤治疗，导致患者感染性休克加重，肾功能衰竭死亡。

  1、患者在术后第三天，9月22日，即出现胸腔闭式引流液柱波动差，且引流液为血性、浑浊，诊断为低血容量休克及感染性休克，当日肌酐、尿素氮即明显升高，且持续升高。

  2、院方应当及时邀请肾内科会诊，及时进行血滤治疗，改善感染症状，防止肾功能进一步的损伤。

  3、所以，院方没有针对感染和肾功能异常采取上述措施，导致患者感染控制不当、肾功能损害加重。

（四）患者手术之后胸腔闭式引流引流不畅，院方未予以及时处理，导致患者积液未能及时引出，使得患者出现重度感染。

1、 9月22日，即出现胸腔闭式引流液柱波动差，且引流液为血性、浑浊。9月24日，左侧胸腔闭式引流液浑浊，引流瓶水柱无波动，左胸部切口前部少量脓性渗出，院方认为术后出现感染性休克，具体感染部位不详。9月26日，左侧胸腔闭式引流管大量浑浊引流液，水封瓶内水柱无波动。9月27日，患者左侧背部水肿，皮温高，有脓液流出，水封瓶内水柱无波动。

   2、胸腔闭式引流通畅时水封瓶中的长管的水柱应上下波动，但是本案患者能够流出脓性液体，但是水封瓶内水柱无波动，提示引流不畅，但是院方又没有及时处理这一问题。对于这种情况，如果不能将积液及时顺畅地引流出来，必将导致患者的感染加重。

  3、事实证明，患者在术后的感染也是不断加重的，未能充分引流液是患者感染不断加重的原因之一。

（五）院方在患者入院之后，诊断患者为肾功能不全，是食管癌手术禁忌症，但院方在术前未完善尿蛋白、肌酐、尿素氮等检查，评价患者是否具备手术条件。

  1、院方在2012年9月7日，邀请肾内科会诊，诊断为肾功能不全原因待查，高血压肾损害？慢性肾小球肾炎？

  2、9月10日，进行了一次尿常规检查，提示白细胞（+），蛋白质（+），白细胞定量24↑，9月11日进行24小时尿蛋白定量0.4↑，其后在手术前再无肾功能相关检查。

院方没有在术前完善肾功能相关检查，无法正确评价患者是否具备手术条件，盲目进行手术，是患者在术后肾功能衰竭的主要原因。

【鉴定意见】

鉴定机构采纳的观点：采纳患方代理人的第二～四条观点。

鉴定认为：

  1、根据患者术前查体情况及辅助检查结果，院方肺部感染的诊断依据不足。

  2、患者术后出现了胸腔感染及肺部感染的手术并发症，院方未能进一步排查胸腔感染的原因（如吻合口瘘），视为过失。

  3、因未行尸体解剖检验，患者病理学死亡原因不明。根据临床分析，考虑患者死亡原因为胸腔感染合并肺部感染，胸前感染为主要死亡原因。

鉴定意见：

院方在诊疗过程中存在上述过失，该过失与患者死亡之间存在一定因果关系，建议院方承担次要责任（20-40%）。

【法院判决】

一审：北京市XX医院赔偿原告王XX医疗费67360元，护理费2000元，交通费200元，住院伙食补助费1180元，营养费400元，死亡赔偿金112898.8元，丧葬费13903.2元，复印费31.52元，精神损害抚慰金8000元，鉴定费10000元，共计215973.52元。

二审：被告不服上诉，法院维持原判。

李圣主任律师点评：

吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症, 应尽可能的早发现,采取有效的措施,及时充分的引流,使不张的肺复张,足量抗生素控制感染,禁食期间良好的营养支持的治疗原则,积极治疗,可有效的降低死亡率。

食管癌术后吻合口瘘的主要临床表为:呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状,包括高热、休克、白细胞计数升高。术后要严密观察生命体征,有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。

吻合口瘘的治疗：(1)立即禁食。(2)充分引流：保持引流管通畅，引流管位置不当者即予调整或重新放置；引流管拔除者，立即行胸腔闭式引流术。（3）补充营养：补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素,或输入新鲜血或血浆。（4）合理使用抗生素：给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染。（5）调整水、电解质及酸碱平衡。（6）手术：可行空肠造瘘术。

本例中，患者术后高热、胸腔闭式引流引出浑浊液体、左侧背部水肿，应首先考虑吻合口瘘，并积极给予上述治疗，患者可有望逐渐转归。由于院方观察不仔细，未及时明确诊断，导致患者脓毒血症死亡，院方应承担赔偿责任。