关键字：房颤  射频消融

案情简介：

2013年1月21日，患者就诊于被告内蒙古自治区通辽市XX医院心血管内二科治疗。诊断为“心律失常，阵发性室上性心动过速”。

2013年1月23日，医院以“症状反复发作，肝肾功能正常，未见其他禁忌症”为指征，行腔内电生理检查及射频消融术，术中出现Ⅲ度房室传导阻滞，停止手术。

2013年1月25日，患者术后至当日Ⅲ度房室传导阻滞恢复不理想，转被告北京XX医院治疗，当日入住该院心内科。

2013年2月4日，北京XX医院认为患者于外院行射频消融治疗欠佳，安装临时起搏器后入住本院，药物治疗无改善，仍存在高度方式传导阻滞，于当日行永久性起搏器治疗。

2013年2月7日，患者出院。

司法鉴定意见：

法院委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，内蒙古自治区通辽市XX医院术中心房刺激时患者出现房颤，院方给予患者行药物复律，因抗心律失常药物的使用会对手术效果的判断产生影响，故院方术中应与患者或家属充分沟通后再决定是否继续手术，院方未履行此注意义务视为过失。内蒙古自治区通辽市XX医院在对林XX的诊疗行为中存在过失，过失与损害后果之间存在一定因果关系。被鉴定人的伤残等级为五级。被鉴定人的护理期约为30日，营养期约为30日。

法院判决：

内蒙古自治区通辽市XX医院支付患者医疗费4304元、误工费31000元、护理费2250元、交通费2000元、住宿费2050元、住院伙食补助费425元、营养费900元、残疾赔偿金327326元、精神损害抚慰金50000元，共计458955元。

案件分析：

（一）、患者出现房颤应用药物后，不应进行射频消融，医院坚持进行手术是导致患者损害的直接原因。

手术过程中，心房刺激时出现心房纤颤，等待半小时后，仍未恢复，考虑给予心律平，可达龙，经药物复律，共用心律平175mg，可达龙300mg，经一小时后，恢复窦律，后又坚持进行房室结改良术。

患者出现房颤，并应用了心律平，可达龙，会造成患者心肌水肿和心率不稳，因此不宜再进行手术，但院方坚持进行手术，是导致患者损害的直接原因。

（二）医院消融过程中操作不当，损伤患者正常传导路径，致患者Ⅲ度房室传导阻滞。

依据手术记录，“诊断：房室结径路，决定进行房室结改良，穿刺右股静脉，置入8F动脉鞘，注入肝素3000ml，选取加硬大头电极于HIS及冠状窦口连线的下1/3处标到小A大V，以30W，50℃放电约20秒，出现间断交界反应，并此后出现心房波传不下去，出现Ⅲ度房室传导阻滞。”

我方认为，在消融过程中，预设温度可以为50℃，通常从10-15W开始。逐步观察消融效果，放电10-15秒后，观察是否出现间断交界反应。院方的手术操作记录上明确记录，初始功率为30W，极大了超出了限制功率，且放电时长达20秒以上，也就是说，院方给患者实施的消融操作采用了大功率、长时间的消融标准，致心肌传导束损伤严重。患者心脏正常传导束这一损害事实是明确的，传导束的损害源于院方的误操作这一原因也是明确的。

所以，我们认为如果院方能够在手术过程中，消融能量及时间能够循序渐进，反复标测，谨慎消融，患者正常传导束的损伤是可以避免的。医院消融过程中操作不当，损伤患者正常传导路径，是患者Ⅲ度房室传导阻滞的主要原因。

（三）院方消融术的手术医生经验不足，是导致患者Ⅲ度房室传导阻滞的主要原因。

从上述分析上来看，归结原因就是手术医生未依常规进行操作，同时，对于此种手术，医生的经验也至关重要。介入手术中，医生凭借电生理指标来判断正常或异常传导束，选择正确的消融位点，良好地固定电极，采取适当的消融电压及消融持续时间。

本案中，患者的损害事实是明确的，诊疗经过也是明确的。如果没有这次的错误、不具备经验性的操作，患者是永远都不可能出现Ⅲ度房室传导阻滞的。

我方认为，在已发生的损害事实的基础上，不能排除院方所指派的手术医生缺乏经验，能力不足的情形。