关键字：肠梗阻  小肠坏死  新生儿死亡

案情简介：

2014年1月2日，患者以“以停经34+周，发现血糖异常2月余，尿蛋白阳性1天”入住北京XX医院，诊断为“妊娠期尿蛋白原因待查、妊娠期糖尿病、孕1产0孕34+周，头1横2（双胎）、轻度贫血”。

1月4日，依据护理观察记录，患者诉18:00进晚餐，19:00自觉上腹部疼痛，呈持续性绞痛，无明显加重及缓解因素，以脐周为主，无恶心及呕吐。

20:55，血象及淀粉酶检测不支持急性阑尾炎及急性胰腺炎。

20:16，患者腹痛加重，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，给予患者开塞露10ml入肛后，患者排便一次，为稀便，排便后疼痛不缓解。

23:39，患者血气提示呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，医院考虑为患者疼痛过度通气及呕吐导致的结果，外科会诊“患者目前首要考虑胃肠痉挛，不除外急性阑尾炎及消化道穿孔，可暂禁食，654-210,mg肌肉注射”。

1月5日，1:53，复查血象，白细胞10.22×109/L,中性粒83.21%。

3:20，患者上腹压痛阳性，CRP5.8mg/L，降钙素原0.51ng/ml，电话请示外科“妊娠状态是否腹膜炎体征不典型，是否具有剖腹产指征”，外科电话指示“无急性腹膜炎体征，考虑患者妊娠状态，且双胎妊娠，无外科剖腹探查指征，可继续予以补液、抗生素静点。”

4:51，患者4:00突发腹痛加重，全腹部疼痛，不能平卧，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张。

5:40，床旁超声提示腹腔积液小肠增宽，官腔积液，考虑肠梗阻。

7:00，患者诉全腹痛，查体全腹部压痛，反跳痛，肌紧张，核磁回报小肠梗阻可能性大，原因倾向于内疝可能。

7:24，转入外科，转科注意事项为注意胎心监护，胎心多普勒4次/日，胎心监护1次/日。

7:45，胎心听诊105-110次/分。

8:12，医院计划行“子宫下段剖宫产+剖腹探查术”，手术指征为“急腹症+可疑胎儿窘迫”。

8:30，于椎管内麻醉+全麻进行“子宫下段剖宫产+剖腹探查术”。手术娩出两个女活婴，阿氏评分1分钟2分，5分钟2分，10分钟2分。医院告知患者家属女1存在不排除新生儿缺血缺氧脑病，脑疝，脑死亡，新生儿呼吸窘迫综合征，家属基于此决定放弃治疗。院方告知患者家属女2心率30次/分，血氧30%，不排除新生儿死亡的可能，患者家属基于此决定放弃治疗。

司法鉴定意见：

被鉴定人住院第三天，进晚餐后感上腹痛呈持续性绞痛，解痉治疗无效，逐渐加重，伴恶心、呕吐，白细胞及中性、C-反应蛋白明显升高。无宫缩，胎心正常，普外科会诊认为无急腹症，8小时后被鉴定人突然全腹疼痛，不能平卧，脉搏、呼吸增快，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，急行床旁超声：胎心、胎动均可见，腹腔积液小肠增宽，官腔积液，医方考虑肠梗阻，但没有鉴别肠梗阻的类型，继续等待核磁检查，被鉴定人病情继续加重，当核磁回报小肠梗阻、内脏可能，腹腔积液时。医方仍未当机立断剖腹探查，直到胎心出现改变而由产科剖宫生产后，才行腹部探查，此时腹腔感染，小肠坏死。新生儿的死亡与被鉴定人的肠梗阻肠坏死有关，医方手术时机较晚，对被鉴定人的损害后果有少部分因果关系。

法院判决：

被告北京XX医院赔偿被告王XX医疗费3515元、护理费800元、交通费200元、住院伙食补助375元、营养费400元、丧葬费20856.3元、死亡赔偿金483852元、精神损害抚慰金70000元，共计579998.3元。

案件分析：

（一）、关于诊断，院方未能重视患者典型症状，未能完善相关检查，是导致肠梗阻延误诊断、延误手术的直接原因。

1、依据病程记录和护理记录记载，患者于1月4日晚饭后，呈持续性绞痛，无明显加重及缓解因素，其后不断加重，血象和淀粉酶升高，给予开塞露未有缓解，并出现呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。基于1月4日的症状、体征及检查报告，院方仍考虑为“胃肠痉挛，予654-2治疗”。

2、患者在1月4日当天即表现出发作急骤的持续性绞痛，呕吐、不排气，无明显缓解因素，并出现代谢性酸中毒及电解质改变，应当高度怀疑外科急腹症，要考虑到绞窄性肠梗阻的可能性，对于此我方认为在1月4日当天，院方应当安排给患者进行腹部B超及其他影像学检查以区分妇产科疾病好事外科的急腹症，但是院方未能重视上述典型症状和体征，也未能及时安排相关检查进行鉴别诊断，存在过错。

3、1月5日凌晨，患者血象升高，出现明显的压痛、反跳痛，外科未能详细查体仅通过电话请示即认为“无急性腹膜炎体征，考虑患者妊娠状态，且双胎妊娠，无外科剖腹探查指征”，又一次使得患者丧失最佳的救治时机。我方认为此时患者已经出现了典型的肠梗阻症状和体征，及时终止妊娠并进行剖腹探查是挽救孕妇和新生儿最为有效的措施。此时院方应当考虑到患者已经发生了绞窄性肠梗阻，院方一味地在等待，在犹豫，未能基于现有的证据而考虑患者的风险性，是导致患者未能及时得到救治的直接原因。

（二）、关于治疗，院方在明确患者存在急腹症的情况下未能及时进行剖腹探查、终止妊娠存在明显过错。

依据1月日的症状体征，院方应当考虑外科急腹症的可能性，对于晚期孕产妇，外科急腹症及时剖腹探查是必要的，对于本案患者来说，无论是否发生狭窄，及时的外科手术既可以及时解除梗阻预防患者肠管的大面积坏死，又可以挽救新生儿的生命。

特别是1月5日凌晨突发腹痛加重，全腹部疼痛，不能平卧，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张。院方于5:40才进行床旁超声，提示“腹腔积液小肠增宽，官腔积液，考虑肠梗阻。”患者在出现如此典型症状后，即使没有B超及MRI的证实，院方也可以明确急腹症的诊断的，而且也应当可以明确患者存在较窄性肠梗阻，但院方仍然未予特殊处理，最后在7:45胎心听诊105—110次/分，胎心出现异常后才决定终止妊娠并开腹探查。我方认为一旦发生较窄，唯一合理的治疗就是手术，非手术治疗绝无可能使坏死肠段复活，必将置母婴于死地。因此，犹豫、观望和侥幸心理都将失去宝贵的时间，而时间就是生命，无论妊娠早晚，器质性肠梗阻原则上都要及时手术才能最大限度地保护母婴的生命安全。

（三）、关于因果关系，院方未能处理急腹症是导致患者两女死亡、肠管大量切除的直接原因。

如前所述，院方在诊断及治疗过程中是存在延误的，子宫流血量虽在孕晚期明显增加，但因子宫流血灌注缺乏自主调节能力，所以一旦母体出现急腹症，又未能得到有效处理，循环功能及妊娠环境出现明显改变，胎儿立即受到影响，产生缺血缺氧的严重问题。因此，院方未能及时处理绞窄性肠梗阻是患者两女在分娩后出现严重缺血缺氧脑损害而死亡的直接原因。