【关键词】心衰  房颤  可达龙  风湿性性心脏病

【案例简介】

2013年8月5日20:18，患者因胸闷、腹部不适、恶心、呕吐就诊于北京XX医院。诊断为胸闷、风心病、急性心功能不全。查心电图提示房颤，心率124次/分，BNP648.90，未予特殊处理。

22:00，患者心率160次/分，予可达龙抗心律失常治疗，患者咳嗽加重，并出现血性泡沫样痰。

8月6日，1:20患者病情加重，出现血性泡沫样痰，不能平卧，血压156/108HG，心率128次/分，双下肺可闻及湿罗音，医生查体双下肢无水肿，重症护理记录查体患者双下肢水肿明显。诊断为心率失常、风湿性心脏病、心功能Ⅳ级，予吸氧控制心室率、抑酸治疗。

3:30，交班时，接班医生发现患者憋喘严重，血压132/81MMHG，心率140次/分，血氧77%，听诊双肺闻及大量干湿啰音。施以西地兰、泽通及吗啡治疗。

5:30，患者突发意识丧失，四肢抽搐，转入复苏室治疗，经抢救，患者死亡。

【案情分析】

（一）关于心律失常的控制。院方以可达龙控制心律失常伴心衰不当，是导致患者心衰死亡的原因之一。

    1、  患者是以心慌、憋喘、腹部不适入院的，护士查体双下肢明显水肿。所以，患者入院时是存在明显心衰症状和体征的。由于存在风心病病史，双下肢已明显水肿，提示心衰。患者心率为124次/分，心电图提示房性心动过速，院方在患者入院初期仅以可达龙复律。

    2、 我方认为，院方在患者入院初期，应当结合患者的病史，重点考率引起房颤的原因是什么？基于患者的病史，持续的房颤会导致患者什么样的严重后果。院方在门诊病历告知存在各项风险，但是院方仅可达龙复律，院方所实施操作与预计的风险完全不相适应。

    3、对于这类基础病明确，心衰症状典型的患者，应当在就诊时即可予西地兰正性肌力并有效控制快速性心房颤动、心房扑动的心室率，以纠正心衰并控制心率。同时，院方在控制心律、心率的情况下，更应当注重心衰加重的预防和治疗。

    4、 院方对于心律失常的治疗和相关风险控制上存在明显过错，是导致患者死亡的直接原因。

（二）关于心衰的诊断与治疗。院方未能及早明确心衰的诊断，未及早采取相应的治疗措施是导致患者死亡的主要原因。

1、患者20：18入院后BNP为648.90，心率快，有风心病病史，双下肢明显水肿。22:00予可达龙抗心律失常治疗。8月6日，1:20患者病情加重，出现血性泡沫样痰，不能平卧，血压156/108MMHG，心率128次/分，双下肺可闻及湿罗音，重症护理记录查体患者双下肢水肿明显。仅予吸氧控制心室率、抑酸治疗。直到3:30，交班时，接班医生发现患者憋喘严重，血压132/81MMHG，心率140次/分，血氧77%，听诊双肺闻及大量干湿罗音。始予西地兰、泽通及吗啡等心衰针对性治疗。

  2、我方认为，院方在对患者的心衰的诊断与治疗上是存在严重延误的。患者在早期即表现出了严重的心衰症状和体征，包括持续胸闷、腹胀三日，端坐呼吸、不能平卧、下肢水肿、心率持续偏高、BNP高值、双肺湿罗音、血性痰等等，但是院方直到3:30，交班时，接班医生发现患者憋喘严重，血压132/81MMHG，心率140次/分，血氧77%，听诊双肺闻及大量干湿罗音。始予西地兰、泽通及吗啡治疗。

  3、院方在患者入院之后，应当及时强心、利尿、镇静、扩血管、扩气管治疗。院方直到患者入院后次日3：30才予上述治疗，严重延误了患者宝贵的救治时机。因此，院方心衰的诊断与治疗上的延误是导致患者死亡的主要原因。

（三）关于病历记录。院方病历记录相互冲突，严重失实，请求各位专家向不利于院方的方向进行认定。

  1、院方的重症护理记录查体患者双下肢水肿明显，但是院方的门诊病历、病程记录均记载双下肢无水肿，病历资料相互冲突，严重失实。

  2、依据《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。院方应当按照上述法规客观、真实的记录患者的情况，院方未能如实记录患者的下肢水肿情况，影响到患者心衰程度的诊断，并进一步影响患者的治疗。

  3、因此，我方认为院方未能如实记录查体信息是导致错误诊断，错误治疗的直接原因，也是导致患者死亡的主要原因。

（四）关于尸检。院方未能履行尸检告知义务，若死因不明影响过错及因果关系认定，应以不利院方进行解释。

  1、院方在患者死亡后，未告知患者家属其有选择进行尸检的权利。若死因不明影响过错及因果关系认定，应以不利院方进行解释。本案封存的病历中，院方的死亡通知书中并未在患者死亡时递交给患者家属签字，且死亡通知书上并无医生签字或医院签章，由此可见，院方的告知程序是不完整的。若因死因认定不明影响过错及因果关系认定，请各位专家向不利院方的角度进行解释。

  2、《医疗事故处理条例》规定患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。该规定告诉我们：一是尸检必须在法定时间内进行；二是死者近亲属对是否尸检享有决定权，尸检应当经死者近亲属同意并签字后才能进行；三是患方是否同意尸检以医方告知为前提，尸检告知是尸检前的必经程序，医疗机构负有依法履行尸检告知的义务；四是拒绝或者拖延尸检的一方应承担尸检不能的法律责任。

3、所以院方没有如实告知尸检，若导致死因不明，影响鉴定，院方应当承担相应的责任。

【司法鉴定意见】

鉴定采纳的观点：采纳了患方代理人的全部观点。

鉴定认为：

( 1)病历记载患者2013-08-05-20:18赴被告医院急诊，主诉心悸伴胸闷4天。医院查体记载心律不齐，未记载心率及治疗情况，不符合门急诊病历书写规范要求。20:45心电图检查结果示房颤率，HPR184次／分，心室性期间收缩，右束支传导阻滞；21:46BNP以及心肌酶等检查结果回报。但患者入院至22:00PM期间未见采取相应的治疗措施，例如控制心率、吸氧、利尿、避免活动等，故医院在患者急诊入院初期阶段仅行相关临床检查、未予对症治疗措施存在不当。

(2)病历记载反映，医院于203-08-05-22:00PM给予患者可达龙150MG静脉推注以及静点300MG以50MG/H维持，静注速尿20MG，该治疗措施提示患者心律失常及心功能衰竭病情进一步加重，但病历之中有关病情变化情形记载不详，仅记载HR160次／分，亦未记载其他治疗措施，对本次鉴定判断患者病情变化以及治疗妥当性不利。

(3)病历记载显示，2013-08-06-02:IOAM患者收入抢救室，患者不听劝阻，自行去厕所，如厕归来后，大汗、喘憋明显。意见陈述会患方陈述医院未告知其如厕的风险，该情况属事实调查部分，超出鉴定评价能力，请法庭审理明确。需指出，患者病情具有尽可能减少活动，降低心脏负荷，预防恶性心脏事件发生的必要性。

审查现有病历，患者如厕回抢救室后，大汗、喘憋明显，双下肢水肿明显，心率快，血氧低，表现为明显心衰症状。医院仍暂予吸氧、控制心室率等治疗．未对患者按照急性心衰病人采取规范性治疗措施，直至04:OOAM患者病情明显加重时始给予吗啡、西地兰、泽通药物，在治疗方面存在一定延误，存在一定医疗过错。

综上所述，被告医院对患者急诊来院后的病情治疗方面存在一定延误，存在一定医疗过错，与患者的死亡结果存在一定因果关系。

鉴定意见：

被告北京XX医院对被鉴定人的医疗行为存在过错，其过错与鉴定人的死亡后果之间存在一定因果关系，本次鉴定认为被告医院的医疗过错责任程度属于次要责任程度范围（20-40%）。

【法院判决】

被告北京XX医院赔偿原告医疗费457.9元，丧葬费6951.6元，死亡赔偿金166539元，办理丧葬事宜支出的住宿费100元，精神损害抚慰金20000元，合计194048.5元。

李圣主任律师点评：

    急性心衰的的临床症状为呼吸困难即端坐呼吸、心源性晕厥、心律失常、心源性休克等，治疗措施是强心、利尿、扩血管、镇静、平喘等。

本案中患者为急性心衰的临床症状明显，临床上首先应用强心治疗，常用西地兰，西地兰既能增强心肌收缩力，又有负性频率作用，适用于心衰合并快速心律失常的患者，其次应用呋塞米、硝普钠、吗啡、氨茶碱，并吸氧、监护等措施，而本案被告在治疗心衰方面不系统，不专业，显然有过失，其过失与患者死亡间存在因果关系，被告应承担赔偿责任。